Cobertura Parcial Temporária no plano de saúde: entenda

Já ouviu falar de CPT, a famosa Cobertura Parcial Temporária, mas ainda tem dúvidas sobre o que ela significa, como é aplicada e quais são as regras? Para complicar a história, ainda dá pra confundir CPT e carência.

A gente vai descomplicar tudo isso e explicar em detalhes o que, afinal, significa CPT. 

O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

A CPT (Cobertura Parcial Temporária) diz respeito essencialmente a doenças ou lesões que já existiam antes de contratar um plano de saúde.

Na prática, isso significa uma restrição da cobertura do plano de saúde relacionada especificamente a essas doenças ou lesões durante um período de até 24 meses.

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Como a Cobertura Parcial Temporária funciona?

Funciona assim: ao ser constatada uma doença ou lesão preexistente por meio da perícia ou por autodeclaração da própria pessoa contratante, a operadora poderá ofertar a CPT por até dois anos.

Nesse caso, as doenças ou lesões preexistentes que terão alguma limitação devem constar nominalmente na documentação que acompanha seu contrato de plano de saúde.

Por exemplo: uma pessoa que tem uma doença cardiovascular não terá cobertura para fazer uma operação de ponte de safena no período de dois anos após a assinatura do contrato. 

Se aplicada a CPT, a pessoa terá, por um prazo ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação do plano de saúde, a suspensão da cobertura de:

1. procedimentos de alta complexidade (PAC), conforme definição da ANS; 
2. leitos de alta tecnologia (UTI/CTI); 
3. procedimentos cirúrgicos, 

desde que todos estejam relacionados às doenças ou lesões preexistentes listadas na documentação contratual.

A CPT só é aplicável para planos individuais e familiares, planos coletivos por adesão e planos empresariais com até 29 vidas (com algumas exceções para planos com mais de 30 vidas).

As restrições existem para que o sistema de saúde privado seja sustentável –assim, os planos de saúde podem garantir, antecipadamente, a estrutura necessária para cuidar de cada pessoa, assim como a prevenção de gastos e um melhor planejamento de seus investimentos.

Qual a diferença entre carência e Cobertura Parcial Temporária?

Período de carência

Carência é aquele período em que a pessoa precisa esperar para ter acesso a alguns tipos de serviço referentes a cobertura do seu plano de saúde. Ela tem tetos máximos determinados por lei {mais especificamente a lei 9.656/98}.

O tempo começa a correr a partir do início da vigência do contrato. Uma vez que tenha sido cumprido, o beneficiário passa a ter acesso à cobertura integral contratada. 

Veja alguns limites máximos de período de carência:

• Casos de urgência e/ou emergência: 24 horas, de acordo com a ANS.
• Partos a termo, excluídos os partos prematuros: 300 dias.
• Consultas, exames, internações, cirurgias e demais situações: 180 dias.

Como funciona a carência na Alice?

A carência – ou o período previsto em contrato em que é preciso esperar para realizar alguns procedimentos de saúde – vai variar conforme a quantidade de pessoas beneficiadas pelos planos da Alice. Vamos aos detalhes:

Só para reforçar, segundo as regras da ANS, empresas com 30 ou mais funcionários não têm carência, agravo ou CPT (cobertura parcial temporária, válida para doenças preexistentes), desde que o beneficiário seja incluído em até 30 dias após a celebração do contrato ou em até 30 dias após sua admissão na empresa contratante. 

Já para empresas com 29 colaboradores ou menos, há carência, e a operadora pode exigir o cumprimento do período, segundo a ANS.

Na Alice, os planos para empresas até 5 funcionários têm carência de:

• 24 horas para urgência e emergência;
• 60 dias para exames especiais;
• 60 dias para terapias;
• 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
• 180 dias para internações eletivas;
• 300 dias para parto;
• 730 dias para CPT. 

Já nos planos para empresas entre 6 e 29 funcionários, a carência varia conforme a quantidade de colaboradores que estão sendo cuidados pela Alice: 

• Se todos os funcionários forem cuidados (adesão compulsória), há carência de 300 dias para partos e de 24 meses para CPTs; 
• Se apenas uma parte dos funcionários passar a fazer parte da Alice (adesão compulsória), valem estas regras:
  • 24 horas para urgência e emergência;
  • 60 dias para exames especiais;
  • 60 dias para terapias;
  • 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
  • 180 dias para internações eletivas;
  • 300 dias para parto;
  • 730 dias para CPT.

Cobertura Parcial Temporária

Já a CPT tem a ver com doenças ou lesões preexistentes específicas que foram declaradas pelo beneficiário ou identificadas na perícia médica.

Se aplicada a CPT, a pessoa terá, por um prazo ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação do plano de saúde, a suspensão da cobertura de:

1. procedimentos de alta complexidade (PAC), conforme definição da ANS; 
2. leitos de alta tecnologia (UTI/CTI); 
3. procedimentos cirúrgicos, 

desde que todos estejam relacionados às doenças ou lesões preexistentes listadas na documentação contratual.

A CPT só é aplicável para planos individuais e familiares, planos coletivos por adesão e planos empresariais com até 29 vidas (com algumas exceções para planos com mais de 30 vidas).

Conheça o plano empresarial da Alice

O que a ANS diz sobre a CPT?

A resolução normativa nº 558, de 14 de dezembro de 2022, trata da CPT.

Todos os detalhes estão lá, mas, basicamente, a ANS diz que “Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal”. 

O que são as DLPs (doenças ou lesões preexistentes)?

Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal sabem que existem no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

O que acontece se a doença ou lesão preexistente não for informada?

Quando alguém pretende contratar um plano de saúde, a operadora pode solicitar o preenchimento de uma Declaração de Saúde, que é o documento no qual você elenca as condições de saúde que você possui. 

A omissão é considerada fraude, segundo a ANS.

Se a pessoa omitir alguma informação sobre uma doença e/ou uma lesão preexistente que já era de seu conhecimento na Declaração de Saúde, a operadora pode abrir um processo administrativo junto à ANS e rescindir o contrato unilateralmente, encerrando assim a cobertura do plano.

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A operadora também pode solicitar uma perícia médica para confirmar se há uma doença ou lesão preexistente. 

O que é agravo?

Esse é um valor adicional na mensalidade do plano para dar conta da possibilidade de que você faça cirurgias, uso de leito de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade relacionados a essas doenças e/ou lesões preexistentes. 

As condições específicas referente ao acréscimo na mensalidade e o período de vigência desse agravo deverá ser regido por aditivo contratual entre o beneficiário e a operadora. A partir daí, a cobertura é integral. 

Quando o plano de saúde pode aplicar a cobertura parcial temporária?

A CPT é aplicável para planos individuais e familiares, planos coletivos por adesão e planos empresariais com até 29 vidas (com algumas exceções para planos com mais de 30 vidas).

Ao ser constatada uma doença ou lesão preexistente por autodeclaração da própria pessoa contratante ou por meio de perícia médica, a operadora poderá ofertar a CPT.

O que é perícia médica?

Sim, o plano pode exigir perícia médica. É uma opção que as operadoras têm antes de admitir novos beneficiários com o objetivo de confirmar a existência de doenças e/ou lesões preexistentes que podem resultar em uma cobertura parcial temporária.

A perícia médica é uma espécie de consulta que tem como objetivo identificar ou confirmar a existência de alguma doença e/ou lesão preexistente que a pessoa contratante ou seus dependentes tenham no momento de ingresso no plano, para que seja possível a aplicação da CPT. 

Se uma perícia indica que você tem desvio de septo, por exemplo, esse desvio poderá resultar em uma CPT –essa informação deve vir descrita no contrato ou na documentação que o acompanha. Isso significa que você vai precisar aguardar 24 meses para conseguir realizar uma cirurgia corretiva.   

Como funciona a Cobertura Parcial Temporária no plano de saúde empresarial?

A CPT é aplicável para planos empresariais com até 29 vidas (com algumas exceções para planos com mais de 30 vidas).

Se o plano coletivo tiver 30 beneficiários ou mais, não rola cláusula de carência, agravo ou CPT se o beneficiário for incluído em até 30 dias após a celebração do contrato ou em até 30 dias após sua admissão na empresa contratante. 

Ou seja, não haverá período de suspensão na cobertura do plano, e também não haverá pedido de perícia médica.

Como é a Cobertura Parcial Temporária na Alice

Na Alice, a declaração de saúde é feita pelo app. Em seguida você pode se informar ainda mais sobre a contratação e períodos de carência com um profissional de saúde do nosso time {nada de asteriscos ou letras miúdas, aqui é tudo bem claro e detalhado}. Se for necessário, também podemos solicitar uma consulta presencial ou exames para que não haja surpresas sobre a cobertura do seu plano.

Na prática, se você tiver alguma CPT, durante os dois primeiros anos do seu plano Alice, não estarão cobertos os eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (como UTI e CTI) e procedimentos de alta complexidade que estiverem relacionados diretamente à CPT. Ou seja, a qualquer doença ou lesão identificada antes de contratar o plano.

‍‍Por isso a declaração de saúde é muito importante. Lembrando que a omissão pode impactar na sua cobertura e até levar ao cancelamento do seu plano. Mas claro, se você desenvolve alguma condição ou diagnóstico depois de contratar a Alice, terá cobertura normal, sem restrições.

Veja um exemplo: uma pessoa que tem uma doença cardiovascular e contrata Alice não terá cobertura para fazer uma operação de ponte de safena no período de dois anos após a assinatura do seu contrato. Mas, no caso da Alice, poderá fazer consultas periódicas com especialistas, exames regulares e, claro, consultas ilimitadas pelo Alice Agora.

Alice Agora: cuidado 24 horas por dia

Na Alice, você nunca fica desamparado. Durante a CPT ou até mesmo no período de carência, você terá sempre os profissionais de saúde da Alice ao seu lado, aconteça o que acontecer.

Assim que você se torna membro da Alice, você faz um Raio-X da Saúde, que faz o mapeamento completo da sua saúde, inclusive com uma ferramenta proprietária exclusiva, o Score Magenta.

Desta forma, nós conseguimos te conhecer melhor e entender os seus objetivos de saúde, respeitando seu momento de vida e suas necessidades para se tornar mais saudável.

Caso você tenha alguma condição mais crítica de saúde, você terá acompanhamento próximo do Time de Saúde da Alice!

Ou seja, não vamos ignorar a sua condição por dois anos, pelo contrário: vamos atuar ativamente na prevenção da sua saúde, que é a melhor forma de evitar complicações e a necessidade de procedimentos mais complexos e delicados.

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