Doença ou lesão preexistente no plano de saúde: saiba quais são as regras e direitos do beneficiário

Na hora de contratar ou gerenciar um plano de saúde empresarial, o setor de Recursos Humanos e as lideranças se deparam com uma série de termos técnicos que podem mais confundir do que ajudar.

Na Alice é diferente. Aqui, tudo é explicado de forma transparente, inclusive sobre como as doenças ou lesões preexistentes (DLP) impactam o uso de certos serviços, a carência e o planejamento de benefícios da sua equipe.

Doenças ou lesões preexistentes: o que são?

A DLP, ou doenças ou lesões preexistentes, é o termo regulamentar utilizado pelas operadoras de saúde para se referirem às condições clínicas que a pessoa já tem conhecimento de possuir antes do momento de contratar ou aderir ao plano privado de assistência à saúde.

Ou seja, se um colaborador já sabe que possui um diagnóstico de hipertensão (pressão alta) ou diabetes, por exemplo, essa informação precisa ser formalizada junto à operadora de saúde no momento da contratação.

Por que essa informação é necessária?

Para que o sistema de saúde privado seja sustentável e capaz de atender a todos com máxima qualidade, as operadoras precisam mapear os cuidados de saúde que os beneficiários podem demandar no futuro.

Avisar sobre as DLPs garante que os planos de saúde consigam estruturar linhas de cuidado adequadas para cada pessoa, além de auxiliar no planejamento financeiro e na prevenção de gastos imprevistos na sinistralidade da empresa.

Resumo para Tomadores de Decisão

A gestão de doenças e lesões preexistentes (DLP) é um pilar crítico de compliance e gestão de risco para o RH. 

A omissão de informações pode configurar fraude perante a ANS, enquanto o entendimento das regras de CPT e Agravo é essencial para o planejamento da sinistralidade e retenção de talentos.

• Risco Regulatório: garantir a precisão na Declaração de Saúde evita rescisões unilaterais.
• Impacto Operacional: em grupos com 30 vidas ou mais, há isenção técnica de CPT e carências (conforme RN ANS).
• Eficiência Financeira: o modelo de CPT preserva o fluxo de caixa inicial ao evitar o pagamento de taxas de Agravo.

Como as operadoras descobrem as doenças ou lesões preexistentes?

A identificação ocorre por meio da Declaração de Saúde. 

No momento da contratação do plano de saúde empresarial, a operadora disponibiliza um formulário onde o colaborador (e seus dependentes, se houver) deve responder a perguntas sobre as doenças e lesões de que tenha conhecimento.

De acordo com as diretrizes da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a declaração de saúde deve se referir, exclusivamente, às condições que a pessoa sabe que tem no exato momento da contratação.

• Suporte no preenchimento: se o colaborador tiver dúvidas na hora de responder ao formulário, a operadora pode indicar um médico orientador sem qualquer custo adicional. Caso prefira um profissional de livre escolha, os custos serão do beneficiário.
  
• Documento individual: a declaração de saúde é um documento pessoal e intransferível. Apenas o próprio beneficiário pode preenchê-la.

Diferencial Alice: na Alice, a declaração de saúde é preenchida de forma simples e digital, diretamente no nosso aplicativo. 

As perguntas evitam termos médicos ou científicos complexos, adotando uma linguagem direta, transparente e sem asteriscos.

Quais são as doenças ou lesões preexistentes mais comuns?

Embora a lista de condições elegíveis seja ampla, existem algumas patologias e quadros crônicos que aparecem com maior frequência nas declarações de saúde:

• Hipertensão arterial e Diabetes: condições crônicas que exigem acompanhamento preventivo contínuo.
• Neoplasias (Câncer): casos diagnosticados que demandam tratamentos oncológicos ou cirúrgicos.
• Doenças cardíacas: cardiopatias que necessitam de intervenções ou exames de alta complexidade.
• Doenças respiratórias crônicas: como asma grave ou DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica).

O que acontece se uma doença preexistente não for informada?

Sob a ótica regulatória, a omissão intencional de DLPs na Declaração de Saúde é tipificada como fraude conforme normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Lei nº 9.656/98.

Como consequência legal e regulatória, a operadora de saúde pode:

• Abrir um processo administrativo junto à agência reguladora (ANS);
• Solicitar uma perícia médica para comprovar a preexistência da condição;
• Rescindir o contrato de forma unilateral, cancelando a cobertura do plano de saúde daquele beneficiário.

Tenho uma DLP, o que o plano de saúde vai cobrir?

Quando há a declaração de uma doença ou lesão preexistente, a legislação da ANS prevê dois caminhos regulatórios para o contrato: o Agravo ou a Cobertura Parcial Temporária (CPT).

O que é o Agravo?

O agravo é um valor adicional pago na mensalidade do plano de saúde. 

Esse acréscimo serve para cobrir financeiramente possíveis cirurgias, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade decorrentes daquela DLP específica. 

Com o pagamento do agravo, o colaborador passa a ter cobertura integral imediata, sem restrições de tempo para esses procedimentos.

Nota importante: Na Alice, o agravo não é ofertado. Trabalhamos exclusivamente com o modelo de CPT, detalhado a seguir.

O que é CPT (Cobertura Parcial Temporária)?

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) consiste em uma restrição contratual na cobertura de determinados serviços de alta complexidade diretamente relacionados à doença preexistente informada. 

Essa restrição tem um prazo máximo de até 24 meses (2 anos) a partir da assinatura do contrato.

Durante o período da CPT, o beneficiário com uma DLP não terá cobertura do plano para:

• Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) definidos pela ANS e vinculados à doença;
• Leitos de alta tecnologia (como UTI ou CTI) relacionados à condição preexistente;
• Procedimentos cirúrgicos decorrentes diretamente da DLP informada.

Exemplo prático: Um colaborador com uma doença cardiovascular preexistente não terá cobertura para realizar uma cirurgia de ponte de safena nos primeiros dois anos de contrato. 

No entanto, se ele precisar de um atendimento de urgência ou de uma cirurgia não relacionada ao coração (como uma apendicite), o atendimento estará coberto normalmente, respeitando as carências gerais do plano.

Quais planos de saúde podem aplicar a CPT?

A aplicação da CPT e das carências para doenças preexistentes varia de acordo com o tamanho do contrato da empresa:

• Planos de saúde PME (até 29 vidas): A operadora de saúde está autorizada por lei a exigir o cumprimento integral da CPT e das carências regulamentares.
• Planos de saúde corporativos (30 vidas ou mais): Empresas que contratam planos corporativos para 30 ou mais beneficiários possuem isenção de carência e de CPT, desde que os colaboradores sejam incluídos no plano em até 30 dias após a assinatura do contrato da empresa ou em até 30 dias após a sua admissão (vínculo empregatício).

Como funciona a Cobertura Parcial Temporária e a Carência na Alice?

Na Alice, simplificamos as regras e o atendimento para que o RH e os colaboradores tenham total clareza sobre o que está coberto desde o primeiro dia.

Se houver uma indicação de CPT na declaração de saúde (feita pelo nosso app), o colaborador cumpre o prazo de 24 meses restrito a eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença específica.

Atenção: Qualquer condição de saúde ou diagnóstico que o colaborador venha a desenvolver após a contratação da Alice terá cobertura integral e normal, sem qualquer tipo de restrição de CPT.

Mesmo com uma CPT ativa, o membro Alice tem acesso liberado para realizar consultas com Meu Médico Alice (médico de família e comunidade ou pediatra), exames regulares de rotina e atendimentos ilimitados pelo Alice Agora (nosso canal de saúde digital 24/7 disponível no app).

Tabela de Carências na Alice (Modelos PME)

Para empresas com 29 colaboradores ou menos, as carências são aplicadas de acordo com as faixas de vidas e o tipo de adesão:

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A Alice é uma empresa de tecnologia focada em oferecer planos de saúde empresariais sob uma ótica inovadora e eficiente. 

Nossa plataforma de cuidado contínuo garante que os colaboradores recebam o atendimento certo, no momento certo, reduzindo a sinistralidade e gerando previsibilidade para o orçamento corporativo.

• Cobertura nacional completa com uma rede credenciada de excelência.
  
• Alice Agora: Atendimento médico digital disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, com tempo de resposta de até 60 segundos diretamente no aplicativo.
  
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