Cobertura Parcial Temporária (CPT) nos planos de saúde: o que é e como funciona

Ao contratar um plano de saúde, algumas regras definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) podem influenciar o início da cobertura para determinadas condições médicas.

Uma delas é a Cobertura Parcial Temporária (CPT).

A CPT está relacionada às chamadas doenças ou lesões preexistentes — condições que a pessoa já sabia ter antes de ingressar no plano. Ela se aplica principalmente a planos individuais e familiares e a planos coletivos empresariais com menos de 30 vidas. Nesses casos, a operadora pode limitar temporariamente a cobertura para alguns procedimentos relacionados a essas condições por até 24 meses.

Para empresas com 30 ou mais beneficiários, a regra é diferente: quando o colaborador é incluído no plano em até 30 dias da assinatura do contrato ou da sua admissão, não há carência nem CPT — seja quais forem as doenças preexistentes declaradas.

Neste artigo, você vai descobrir:

• O que significa CPT segundo a ANS;
• Como a regra é aplicada nos planos de saúde;
• Diferenças entre CPT e carência;
• Quando ela pode ser exigida;
• Como funciona a CPT na Alice.

Continue a leitura!

O que é CPT (Cobertura Parcial Temporária)?

A CPT (Cobertura Parcial Temporária) é uma regra prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que limita temporariamente a cobertura de alguns procedimentos relacionados a doenças ou lesões preexistentes (DLP).

Na prática, isso significa que, caso a pessoa declare uma condição de saúde já existente no momento da contratação do plano, determinados procedimentos relacionados a essa condição podem ficar suspensos por até 24 meses. E a CPT é válida apenas para planos individuais/familiares ou empresariais até 30 vidas. 

Durante esse período, o plano de saúde pode restringir cobertura para certos procedimentos relacionados à condição, como:

• Procedimentos de alta complexidade;
• Cirurgias;
• Leitos de alta tecnologia.

Após esse prazo, a cobertura passa a ser integral, conforme o contrato do plano.

Se quiser entender melhor outro conceito importante relacionado ao início da cobertura, vale conferir também como funciona a carência em plano de saúde.

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Como funciona a CPT, segundo a ANS

De acordo com as regras da ANS, a cobertura parcial temporária pode ser aplicada apenas quando existe uma doença ou lesão preexistente declarada na contratação do plano.

Ou seja, a CPT não é automática para todos os casos. Ela depende de três fatores principais:

• Existência de uma doença ou lesão preexistente;
• Declaração dessa condição na Declaração de Saúde;
• Avaliação da operadora sobre a relação entre a condição e os procedimentos solicitados.

A Resolução Normativa nº 558, de 14 de dezembro de 2022, define que a CPT pode suspender, por até 24 meses (dois anos), a cobertura de procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia.

Depois desse período, o beneficiário passa a ter acesso completo à cobertura, inclusive para tratamentos relacionados à condição previamente declarada.

Quais procedimentos podem entrar em CPT?

Durante o período de Cobertura Parcial Temporária, alguns procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente podem ter cobertura suspensa.

Entre os principais estão:

• Cirurgias relacionadas à condição declarada;
• Procedimentos de alta complexidade (PAC);
• Internações em leitos de alta tecnologia.

É importante destacar que a CPT não impede totalmente o uso do plano de saúde. 

Consultas médicas, exames simples e acompanhamentos podem continuar disponíveis, desde que não estejam diretamente relacionados à condição preexistente.

Qual a diferença entre CPT e carência?

Embora muitas pessoas confundam os dois conceitos, CPT e carência são regras diferentes nos planos de saúde.

Carência

A carência é um prazo de espera que se aplica a determinados procedimentos, e independe do estado de saúde da pessoa.

Durante esse tempo, que varia conforme o tipo de serviço (consultas, exames, cirurgias eletivas, parto, entre outros), alguns atendimentos não são cobertos pelo plano.

CPT

A aplicação da CPT só acontece quando a pessoa tem uma doença ou lesão preexistente. 

Além disso, a CPT só restringe, por até 24 meses, os procedimentos de alto custo ligados a essa condição.

Outra diferença importante é que a carência pode variar conforme o tipo de procedimento, enquanto a CPT sempre tem limite máximo de 24 meses.

Quando a CPT é aplicada?

A Cobertura Parcial Temporária pode ser aplicada quando a operadora identifica doenças ou lesões preexistentes (DLPs) na fase de contratação do plano de saúde.

A necessidade da CPT pode ser avaliada em duas situações:

• Autodeclaração de saúde: preenchida pelo beneficiário no momento da contratação.
• Perícia médica: solicitada pela operadora, caso haja dúvidas sobre a declaração.

Importante: se houver omissão de uma condição preexistente, a operadora pode considerar fraude, cancelando o contrato e interrompendo a cobertura.

É importante lembrar que a operadora não pode aplicar CPT para doenças que surgirem após a contratação do plano.

Leia também: como funciona plano de saúde empresarial.

Quais são as DLPs?

As DLPs (Doenças ou Lesões Preexistentes) são condições de saúde que o beneficiário já sabia possuir antes de contratar o plano de saúde.

Alguns exemplos comuns incluem:

• Doenças cardíacas diagnosticadas anteriormente;
• Hérnias;
• Problemas ortopédicos crônicos;
• Diabetes;
• Hipertensão;

Essas condições devem ser informadas na Declaração de Saúde, documento obrigatório no processo de contratação.

O que ocorre se uma doença preexistente não for informada?

Caso uma doença preexistente não seja informada na Declaração de Saúde, a operadora pode investigar a situação, caso o beneficiário solicite procedimentos relacionados a essa condição.

Se for comprovado que houve omissão de informação, o plano pode:

• Aplicar CPT retroativamente;
• Suspender temporariamente a cobertura relacionada;
• Rescindir o contrato em situações específicas.

Por isso, é fundamental preencher a declaração com transparência e precisão.

Declaração de Saúde: como funciona?

A Declaração de Saúde é um formulário obrigatório no processo de contratação do plano.

Nele, o beneficiário informa:

• Histórico de doenças;
• Cirurgias anteriores;
• Tratamentos em andamento;
• Diagnósticos já conhecidos.

Essas informações ajudam a operadora do plano a avaliar se existe alguma doença ou lesão preexistente que possa exigir a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Como funciona a CPT na Alice?

Na Alice, a Declaração de Saúde é feita de forma digital pelo aplicativo, com apoio próximo do nosso Time de Saúde.

Sempre que você precisar de atendimento – seja para uma condição prévia ou não -, você pode contar com o Alice Agora, nosso pronto atendimento digital disponível 24/7.

É um acompanhamento contínuo e coordenado, que vai além do tratamento: o foco também está na prevenção e na promoção da sua saúde.

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