Convênio médico e planos de saúde: entenda o que significam

No universo das operadoras de saúde, não faltam jargões que acabam confundindo tanto iniciantes quanto quem tem mais experiência na área.

Mas alguns são apenas nomes diferentes para a mesma coisa É o caso do convênio médico e do plano de saúde. Do ponto de vista regulatório, eles podem ser usados como sinônimos, sabia?

Vem saber mais sobre os convênios médicos, planos de saúde e outras palavras comuns no dia a dia das operadoras.

O que é um convênio médico?

Convênio médico significa, na prática, o mesmo que um plano de saúde. Ou seja, é um serviço de assistência médica privada, fornecido por operadoras {como a Alice!}, que permite o acesso do beneficiário a determinados serviços relacionados à saúde.

Um convênio médico pode ser adquirido por indivíduos ou grupos, como empresas. Isso vai depender do tipo de convênio contratado, se é individual ou coletivo.

Para ter acesso à rede de prestadores de serviço (rede credenciada) com especialistas, hospitais, laboratórios e clínicas, os beneficiários pagam uma mensalidade e, a depender do tipo de convênio, também arcam com parte dos custos de cada serviço – a chamada coparticipação.

Como funciona o convênio médico?

Depois de analisado o tipo de convênio que melhor se encaixa para a pessoa ou a empresa, é hora de contratar com a operadora de saúde.

Se for um convênio do tipo empresarial, voltado aos colaboradores, algumas regras precisam ser seguidas, de acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A principal é que os beneficiários comprovem o vínculo empregatício com a empresa contratante. Isso pode ser feito por meio da carteira assinada, contrato de trabalho ou vínculo estatutário.

Feito isso, as empresas podem escolher convênios em que elas paguem 100% dos custos; outros em que o empregador arque com os custos de uma parte da mensalidade, e o empregado a outra; com ou sem coparticipação, entre outras opções.

O melhor convênio médico empresarial vai depender das demandas dos colaboradores e das necessidades de cada empresa – mas há opções no mercado para todos os tipos. A Alice, por exemplo, oferece produtos para todos os tipos de empresas, de todos os tamanhos.

Existe diferença entre convênio médico e plano de saúde?

Na prática, não. Tanto plano de saúde quanto convênio médico se referem a mesma coisa: serviço de assistência médica privada, fornecido por operadoras de saúde, que permite o acesso das pessoas beneficiárias aos serviços relacionados à saúde.

Quais os tipos de convênios médicos?

Existem dois tipos de convênios, ou planos de saúde, de acordo com a ANS: individual/familiar e coletivo (dividido entre empresarial e por adesão). Há várias diferenças entre um e outro, mas a principal é quem os contrata.

No caso do individual ou familiar, quem contrata é uma pessoa física, ou CPF. Já o coletivo é contratado por uma pessoa jurídica, ou CNPJ. Confira abaixo outras diferenças entre os tipos de convênios.

Convênio médico individual/familiar: o que é?

Para contratar um convênio individual ou familiar, a pessoa não precisa estar vinculada a nenhuma empresa ou ter um CNPJ. Basta ter um CPF e encontrar uma operadora de saúde que ofereça esse tipo de convênio.

Outra característica do convênio individual/familiar é que há carências, determinadas pela ANS. Isso significa que a pessoa, ao assinar o contrato do convênio, pode ter que esperar um período pré-determinado pela agência reguladora antes de ter acesso a alguns serviços de saúde.

Os períodos de carência têm um teto, estabelecido pela legislação. São eles:

• Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) têm prazo máximo de carência de 24 horas, segundo a ANS;
• Parto a termo: até 300 dias;
• Consultas, exames, internações e cirurgias: até 180 dias.

Convênio médico coletivo empresarial: o que é?

Por determinação da ANS, quem tem interesse em ser beneficiário de um convênio médico empresarial precisa comprovar o vínculo empregatício com a empresa contratante. Isso pode ser feito por meio da carteira assinada, contrato de trabalho ou vínculo estatutário.

Neste tipo de convênio há carências também, mas vale apenas para os contratos com menos de 30 beneficiários. Se o convênio tiver 30 ou mais beneficiários, e para quem entrar no convênio em até 30 dias do contrato ou da vinculação à empresa, não cabem carências.

• 24 horas para consulta em pronto-socorro;
• 24 horas para internações decorrentes de acidente pessoal (acidentes com veículos, acidentes de trabalho e acidentes domésticos);
• 60 dias para exames especiais;
• 60 dias para terapias;
• 90 dias para internações de urgência e emergência não decorrentes de acidente pessoal;
• 180 dias para internações eletivas;
• 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
• 300 dias para parto;
• 730 dias para CPT.

• Se todos os funcionários forem cuidados (adesão compulsória), há carência de 300 dias para partos e de 24 meses (730 dias) para CPTs;
• Se apenas uma parte dos funcionários passar a fazer parte da Alice (livre adesão), valem estas regras:
  • 24 horas para consulta em pronto-socorro;
  • 24 horas para internações decorrentes de acidente pessoal (acidentes com veículos, acidentes de trabalho e acidentes domésticos);
  • 60 dias para exames especiais;
  • 60 dias para terapias;
  • 90 dias para internações de urgência e emergência não decorrentes de acidente pessoal;
  • 180 dias para internações eletivas;
  • 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
  • 300 dias para parto;
  • 730 dias para CPT.

Convênio médico coletivo por adesão: o que é?

No caso do convênio médico coletivo por adesão, também é necessário que os beneficiários comprovem um vínculo com a instituição contratante. No caso, associações profissionais ou sindicatos.

Também há carências para esse tipo de convênio. E, assim como no convênio empresarial, as carências não são exigidas se o beneficiário ingressar em até 30 dias da celebração do contrato, ou no aniversário do mesmo.

Qual a diferença entre convênio médico e seguro saúde?

Com um convênio médico, os beneficiários têm acesso a determinados serviços e a uma rede credenciada, e o uso deles está incluído na mensalidade. Ao acionar algum serviço ou profissional pertencente a ela, a pessoa não paga nada ou arca apenas com um valor de coparticipação – isso depende do modelo de convênio médico que tiver.

Já o seguro saúde, geralmente, não oferece uma rede credenciada. O beneficiário pode ser atendido onde e por quem quiser, mas paga a consulta ou exame do próprio bolso e, depois, aciona o seguro para ser reembolsado por aquela despesa. Os valores de reembolso podem ser totais ou parciais, mas não tem muita surpresa: todos estão tabelados e descritos no contrato.

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