Plano de saúde individual ou empresarial? Conheça as diferenças

A princípio, o que difere planos de saúde individuais e empresariais é quem os contrata: pessoa física ou jurídica, respectivamente.

Parece simples, né? Mas essa primeira definição muda algumas das regras estabelecidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e alguns fatores mais práticos. Vamos explicar direitinho os principais pontos a seguir.

Diferenças entre planos de saúde individuais e empresariais

Reajuste de planos individuais e empresariais

Os tipos de reajustes mais conhecidos são 1) por faixa etária e 2) pelo reajuste anual. Eles podem ser influenciados por vários fatores, como o aumento dos custos de saúde, a inflação, a inclusão de novos procedimentos no rol da ANS, novas tecnologias em procedimentos e exames, entre outros.

Pode parecer meio nebuloso, mas sabia que a ANS estabelece regras e limites para os reajustes, que variam de acordo com o tipo de plano?

No plano de saúde individual ou familiar, a agência divulga anualmente o limite do reajuste. Em 2023, o teto estabelecido foi de 9,63%.

Já nos chamados planos coletivos — o que inclui os planos de saúde empresariais — não há teto da ANS para o reajuste e vale o que está no contrato. Aqui, a operadora pode usar dois critérios diferentes para o reajuste:

• Reajuste financeiro: leva em consideração alguns indicadores de inflação para calcular o aumento anual com as despesas, como o Variação de Custo Médico-Hospitalar (VCMH);

• Reajuste técnico: quando o plano de saúde é mais utilizado do que o previsto. Em empresas com menos de 29 vidas, todos os contratos de uma mesma operadora recebem o mesmo percentual de reajuste anual. Já nas empresas com mais de 30 vidas seguradas, todos os contratos estabelecem um percentual para as despesas médicas, que geralmente oscila entre 60% e 80% do valor da mensalidade. Caso este número seja ultrapassado, negocia-se um reajuste pela diferença na renovação.

Os reajustes em planos empresariais podem ser compostos por mais de um critério, então preste atenção ao que foi acordado no momento da contratação.

Há, ainda, o reajuste por faixa etária. Nele, cada faixa etária possui um valor específico e crescente, já que a demanda por cuidados tende a crescer conforme o tempo passa.

As faixas etárias são: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos;  24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos;  39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos;  59 anos ou mais. Esse reajuste acontece assim que a pessoa faz aniversário e passa para a nova faixa.

Em 2023, a Alice teve o menor reajuste para empresas com até 29 vidas do mercado, comparado aos maiores planos de saúde do Brasil — 13,4%, contra a média de 23%.

Como? Ao contrário das demais operadoras, que usam o VCMH como base para o reajuste, a gente adota o IPCA, que tende a ser menor e pode ser acompanhado. Além disso, a Alice não considera os custos com atenção primária no reajuste técnico.

Ah, empresas com 30 membros ou mais têm reajuste limitado a 2x o IPCA anual.

Cobertura de planos de saúde individuais e empresariais

O fato de um plano de saúde ser individual ou empresarial não muda a cobertura. O que muda o jogo são as escolhas na hora da contratação e o combinado com a operadora.

Explicamos: existem dois tipos de coberturas, a assistencial e a geográfica.

• Cobertura assistencial: diz respeito aos procedimentos aos quais os clientes do plano de saúde têm acesso, como consultas, exames e afins;
• Cobertura geográfica: diz respeito à região de atendimento, podendo ser municipal, estadual ou nacional.

A cobertura assistencial do plano de saúde empresarial é a mesma da oferecida às pessoas físicas, já que é a ANS que determina o que as operadoras precisam cobrir por meio do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Já a cobertura geográfica é escolhida pela pessoa {no caso do plano individual} ou pela empresa {em planos empresariais} na hora de contratar o plano de saúde.

{Falando em cobertura, já ouviu a palavra da Comunidade de Saúde da Alice?}

Carência e CPT nos planos de saúde empresariais e individuais

Vamos começar explicando a diferença entre esses dois termos {que costumam ser confundidos}?

Carência é o tempo previsto em contrato que seus funcionários precisam esperar para fazer alguns procedimentos. Na prática, isso significa uma restrição da cobertura do plano de saúde relacionada especificamente a essas doenças ou lesões durante um período de até 24 meses.

CPT é sigla para Cobertura Parcial Temporária, o período em que a operadora não é obrigada a fazer atendimentos relacionados a condições de saúde que existiam antes da pessoa se tornar membra (chamadas de doenças ou lesões preexistentes, ou DLPs).

Planos individuais

Nos planos de saúde individuais, a ANS determina que há aplicação de carência, sim. Ela também estabeleceu um teto para esses períodos:

• 24 horas para situações de urgência e emergência;
• 180 dias para autorização de consultas, exames, internações e cirurgias;
• 300 dias para autorização de partos, exceto em casos de partos prematuros decorrentes de complicações na gestação que coloquem em risco a vida do bebê e da mãe. Nestes casos, são consideradas situações de urgência e emergência e vale o prazo específico.

Na prática, cada operadora pode fazer suas próprias regras, desde que não ultrapasse esses limites.

Quanto à CPT, a ANS decidiu que todos os planos individuais podem ter essa restrição de cobertura aplicada quando há doenças ou lesões preexistentes — aqui, o teto é de 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças e lesões preexistentes.

Planos empresariais

Em planos de saúde empresariais, as regras para carência e CPT variam de acordo com a quantidade de vidas.

Em empresas com até 29 colaboradores, tanto carência quanto CPT podem ser aplicadas, desde que a operadora não ultrapasse o tempo máximo que a ANS permite. Mas a operadora pode, sim, estipular um tempo menor do que o previsto pelo órgão regulador.

As regras para empresas com mais de 30 vidas são diferentes. Elas não precisam cumprir período de carência ou CPT desde que o beneficiário seja incluído em até 30 dias após a celebração do contrato com a operadora ou em até 30 dias após sua admissão na empresa contratante.

Portabilidade em planos de saúde individuais e empresariais

O conceito nesses dois casos é o mesmo: trocar de plano de saúde sem passar novamente pelo período de carência ou pela cobertura parcial temporária. E as regras?

• O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98);
• O contrato deve estar ativo, ou seja, não pode estar cancelado;
• O pagamento das mensalidades deve estar em dia;
• O beneficiário ou empresa deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano.

Esse prazo de permanência varia entre a primeira e a segunda portabilidade.

Na primeira portabilidade, o prazo mínimo que a pessoa deve ter cumprido no plano de origem é de dois anos, ou três, caso tenha cumprido a CPT para uma doença ou lesão preexistente.

A partir da segunda portabilidade, o prazo de permanência exigido é de pelo menos um ano, ou dois, caso tenha feito a portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.

A diferença entre a portabilidade de planos individuais e empresariais está na compatibilidade de preço.

Enquanto na modalidade individual é preciso que o novo plano tenha um preço igual ou menor ao plano atual, o mesmo não é necessário na modalidade empresarial, que pode fazer a portabilidade para outro plano independentemente de seu preço.

Com a mudança de valor, o novo plano empresarial pode ter coberturas que não existiam no plano de origem. Neste caso, os colaboradores poderão cumprir carência só para os novos procedimentos cobertos, ok?

Considerando que planos de saúde empresariais têm não só uma mas várias vidas, cada uma vai ter um processo específico, já que a mudança depende de vários fatores, como quanto tempo cada pessoa ficou no plano anterior.

Alguns dos requisitos da portabilidade deixam de ser exigidos nesses casos:

• O plano coletivo foi cancelado pela operadora ou pela pessoa jurídica que o contratou, como uma empresa ou associação;
• O titular do plano morreu;
• O titular foi desligado da empresa — seja por demissão com ou sem justa causa, exoneração, aposentadoria ou mesmo se pediu demissão.
• O beneficiário perdeu a condição de dependente no plano do titular, seja por divórcio do titular ou por atingir a idade máxima.

Inclusão de dependentes nos planos de saúde individuais e empresariais

Em planos individuais, a ANS preconiza que só podem ser incluídos como dependentes recém-nascidos ou recém-adotados. Se o beneficiário (mãe ou pai) já tiver cumprido carência de 180 dias, o dependente pode aproveitar sem carência. Se esse prazo não tiver sido completamente atendido, o dependente aproveitará só as carências já cumpridas pelo titular

Em planos empresariais, o leque de dependentes é maior. A ANS elaborou uma lista de quem pode ser incluso, olha só:

• Cônjuge ou companheiro;
• Parentes de primeiro grau consanguíneo, como pais e filhos (até 21 anos se não estiver cursando faculdade ou até os 24 se estiver);
• Enteados ou outras pessoas sob a guarda ou tutela judicial (também até 21 anos se não estiver cursando faculdade ou até os 24 se estiver);
• Algumas empresas permitem a inclusão de parentes de até terceiro grau consanguíneo, caso de avós, netos e bisnetos, e de parentes por afinidade, como sogros (veja no contrato se isso é permitido).

Apesar dessa inclusão ser permitida, as operadoras não são obrigadas a aceitar todos os dependentes — essa decisão vem da negociação da empresa que vai contratar o plano de saúde com a operadora.

Tenho MEI, qual plano de saúde devo contratar?

Vamos combinar que abrir um MEI só para ter um plano de saúde é um trabalhão? Ao fazer isso, você terá que seguir as mesmas regras estabelecidas para empresas com 29 pessoas ou menos, incluindo prazos de carência, CPT e reajustes.

Por outro lado, planos de saúde individuais têm sua regulação específica, incluindo teto de reajuste.

Qual plano de saúde contratar para minha família: individual ou empresarial?

Não existe nenhuma restrição legal para que uma pessoa contrate um plano de saúde empresarial só para incluir seus familiares. Para tanto, basta que a pessoa responsável pelo CNPJ contrate o plano como titular e acrescente seus familiares como dependentes.

As regras de carência, CPT e reajustes serão as mesmas aplicadas para empresas com 29 pessoas ou menos — aquelas que já falamos.

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