Saiba como a Diretriz de Utilização da ANS funciona e como ela regula os planos de saúde

Você já teve um pedido de exame negado e ficou sem saber a quem recorrer? Se o procedimento consta no Rol de Procedimentos da ANS, será que o seu plano de saúde é obrigado a cobrir?

A resposta nem sempre é tão direta. Para dar mais clareza a esses casos, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) criou as Diretrizes de Utilização (DUTs) um conjunto de regras que define quando e em quais condições exames, tratamentos e cirurgias devem ser autorizados pelos planos de saúde.

Neste artigo, explicamos o que são as DUTs da ANS, como elas funcionam na prática e como você pode consultá-las para entender melhor os seus direitos enquanto beneficiário de um plano de saúde. Vamos lá?

O que é a DUT da ANS?

Para que um plano de saúde cubra um procedimento — como um exame, cirurgia ou tratamento — é preciso que a indicação atenda a critérios técnicos definidos pela ANS. Esses critérios são chamados de DUTs, que significam Diretrizes de Utilização.

As DUTs descrevem situações clínicas específicas em que um procedimento é considerado necessário. Elas levam em conta fatores como idade, sexo, histórico familiar, condição de saúde e outros aspectos relevantes do quadro clínico.

Com esse conjunto de regras, a ANS padroniza a cobertura e evita autorizações de exames e tratamentos sem indicação clínica, protegendo sua saúde e otimizando os recursos do plano — afinal, procedimentos desnecessários podem trazer riscos e não adicionam valor ao seu cuidado.

A versão mais recente é a da Resolução Normativa (RN) n°612 de 2024, que atualizou a versão anterior (RN n.º 465, de 2021) para regulamentar a cobertura de alguns medicamentos imunobiológicos.

Qual é a diferença entre DUT da ANS e Rol de Procedimentos?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista de tudo o que os planos de saúde são obrigados a cobrir: exames, tratamentos, cirurgias, terapias e outros atendimentos.

Dentro desse rol, estão incluídas as Diretrizes de Utilização (DUTs) e também os Procedimentos de Alta Complexidade (PACs).

Ou seja: as DUTs fazem parte do Rol, mas não são sinônimos. Enquanto o Rol diz o que deve ser coberto, as DUTs explicam em quais situações essa cobertura é garantida.

Como funcionam as DUTs na prática?

Veja esse exemplo: a ANS determinou que os planos de saúde são obrigados a cobrir o exame de mamografia digital desde que a pessoa cumpra os seguintes critérios:

• Sexo biológico feminino;
• Na faixa etária entre 40 e 69 anos.

Para uma pessoa com sexo biológico feminino de 30 anos, por exemplo, o plano de saúde não é obrigado a cobrir o procedimento, por uma questão da idade. Essas normas estão na DUT nº 52.

Já o teste ergométrico, comum no checkup anual, é coberto apenas em 13 situações, como na investigação de doenças do coração, como explica a DUT nº 68.

Outros procedimentos mais complexos envolvem tantas diretrizes e pré-requisitos que a ANS coloca até referências bibliográficas para embasar sua decisão.

Exemplos de Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS

Quer entender melhor como as DUTs funcionam na prática? Abaixo, separamos alguns exemplos que mostram como cada procedimento tem regras específicas para garantir que ele seja realmente necessário e benéfico para a pessoa.

DUT 12: Vasectomia

A vasectomia, ou cirurgia de esterilização masculina, é coberta pelo plano de saúde quando o paciente atende a critérios como:

• Ter mais de 25 anos ou pelo menos dois filhos vivos;
• Ter capacidade civil plena;
• Respeitar o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e a cirurgia;
• Escrever e firmar documento com expressa manifestação da vontade, depois de receber informações com relação aos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
• Realização do procedimento por profissional habilitado para reversão.
• Em caso de casais, ter o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado.

A DUT 12 também nega cobertura nos seguintes casos:

• Quando a decisão é tomada sob efeito de álcool, drogas ou em estado emocional alterado;
• Quando há incapacidade mental permanente ou temporária, sem autorização judicial.

DUT 16: Colocação da banda gástrica

Esse procedimento é coberto quando a pessoa:

• Tem entre 18 e 65 anos;
• Apresenta obesidade mórbida há mais de cinco anos;
• Já tentou tratamento clínico por, pelo menos, dois anos sem sucesso;
• Possui IMC entre 35 e 39,9 com comorbidades graves (como diabetes, apneia do sono, hipertensão, etc.);
• Ou IMC entre 40 e 50, com ou sem comorbidades.

A cobertura não é obrigatória quando:

• O IMC ultrapassa 50;
• Há histórico de doenças psiquiátricas descompensadas;
• Houve uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos cinco anos;
• Há hábito excessivo de ingestão de doces.

Vale destacar que o IMC, ou Índice de Massa Corporal, é um parâmetro adotado pela Organização Mundial de Saúde em 1997 como referência oficial para a medida da obesidade, mas vem sendo debatida como uma ferramenta complementar – e não única para determinar o quadro nutricional de uma pessoa.

DUT 18: Abdominoplastia

A cirurgia de abdominoplastia, voltada à remoção de excesso de pele no abdômen, tem cobertura obrigatória quando:

• Existe abdome em avental (excesso de pele que cobre a parte superior das coxas);
• A condição é decorrente de grande perda de peso após tratamento para obesidade mórbida ou cirurgia bariátrica.

Essa DUT reforça que a cobertura é concedida apenas em casos com impacto direto na saúde, e não por motivos estéticos.

DUT 71: Tratamento cirúrgico da epilepsia

A cirurgia é coberta pelo plano de saúde quando:

• A pessoa tem epilepsia resistente ao tratamento medicamentoso — com persistência de crises ou efeitos colaterais graves, mesmo após uso de três antiepilépticos em dose máxima, por pelo menos dois anos;
• Ou apresenta epilepsia catastrófica da infância, com prejuízo no desenvolvimento psicomotor, independentemente do tempo de duração das crises.

A DUT garante esse tratamento quando há necessidade clínica evidente, priorizando a qualidade de vida e o controle dos sintomas.

Além dos casos que já mencionamos, outros exemplos de DUTs que os usuários costumam pesquisar incluem:

• DUT 39: Implante de gerador para neuroestimulação – cobertura obrigatória para pacientes com epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso, quando não há indicação para ressecções corticais ou quando procedimentos anteriores não tiveram sucesso;
• DUT 52: Mamografia digital – cobertura obrigatória para mulheres entre 40 e 69 anos, como parte da rotina de rastreamento do câncer de mama;
• DUT 58: Oxigenoterapia hiperbárica – cobertura obrigatória em situações específicas, como doença descompressiva, embolia gasosa, envenenamento por monóxido de carbono, entre outras condições clínicas graves. ​
• DUT 120: Focalização isoelétrica de transferrina – cobertura obrigatória para investigação de distúrbios congênitos da glicosilação, indicada em casos de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, hipotonia ou hipoglicemia, associados a outros sinais clínicos. ​
• DUT 148: Terapia por pressão negativa – cobertura obrigatória para tratamento de úlceras de pé diabético classificadas como grau 3 ou superior na escala de Wagner, visando promover a cicatrização e prevenir complicações. ​

Como consultar as DUTs da ANS?

Além de estarem disponíveis na já citada Resolução Normativa (RN) nº 612, as DUTs também podem ser acessadas pelo site oficial da ANS.

Lá, basta buscar pelo Rol de Procedimentos e verificar as diretrizes associadas a cada item da lista. Assim, você entende melhor quando um procedimento tem cobertura obrigatória e quais critérios precisam ser cumpridos.

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