Rol de procedimentos da ANS: o que você precisa saber?

Rol de procedimentos é quase um apelido: o nome completo é rol de procedimentos e eventos em saúde. Não precisa se assustar com um termo tão grande; a gente explica o que isso significa!

O que é o rol de procedimentos da ANS?

Trata-se da lista de procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras de saúde (que são as empresas que ofertam planos). O rol existe desde que a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98) entrou em vigor.

O rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é atualizado de tempos em tempos. A última atualização foi publicada em fevereiro de 2021 por meio da Resolução Normativa nº 465/2021.

O que entra no rol de procedimentos da ANS?

A lista varia de acordo com a segmentação assistencial do plano, que é o conjunto de coberturas que definem os tipos de atendimento a que você tem direito. São eles:

Ambulatorial

Cobre apenas consultas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos, terapias e demais procedimentos ambulatoriais. Tratamentos de emergência só estão cobertos nas primeiras 12 horas de atendimento. Procedimentos que são exclusivos da cobertura hospitalar devem ser bancados de forma particular, pela própria pessoa, e não são responsabilidade da operadora de saúde;

Hospitalar sem obstetrícia

Só para internações (que também inclui cirurgias, UTI e outros procedimentos que pedem internação), sem cobertura para parto;

Hospitalar com obstetrícia

Só para internações, mas com cobertura para parto.

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Ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia

Cobre consultas, exames e terapias e internações, mas não parto;

Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia

Cobre consultas, exames e terapias, internações e parto;

Referência

Além de cobrir consultas, exames, terapias, internações e parto, pode incluir cobertura para outros serviços não obrigatórios, como terapia ocupacional, fisioterapia e psicologia. A acomodação é na enfermaria, e o cliente tem cobertura total (ambulatorial e hospitalar) para urgência e emergência após as primeiras 24 horas da adesão ao plano. Fora desses casos, deve-se atentar aos demais prazos de carência e às CPTs (Cobertura Parcial Temporária, que diz respeito a doenças ou lesões que já existiam antes de contratar um plano de saúde).

Exclusivamente odontológica

Cobre apenas questões relacionadas à saúde odontológica, como consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos.

Ou seja, dependendo da cobertura que você escolheu para o seu plano, não terá direito a todos os procedimentos elencados no rol. Por exemplo, o rol de procedimentos de um plano ambulatorial não inclui internação hospitalar.  Já o plano hospitalar sem obstetrícia não tem em seu rol os procedimentos relacionados ao parto.

Mas existem algumas coberturas obrigatórias entre os planos regulamentados pela Lei nº 9656, como o fornecimento de órteses (dispositivos externos que ajudam as funções de algumas partes do corpo, como imobilizadores), de próteses (item que substitui total ou parcialmente uma parte do corpo) e de bolsas coletoras intestinais ou urinárias de uso provisório ou permanente.

As determinações do rol de procedimentos valem para todos os contratos assinados depois de 2 de janeiro de 1999, quando a Lei dos Planos de Saúde começou a valer, e para os que foram contratados antes dessa data mas que foram ajustados para as regras atuais.

Como saber quais procedimentos meu plano de saúde cobre?

Os procedimentos cobertos variam de acordo com o tipo de plano contratado por você (se possui cobertura ambulatorial, hospitalar etc.), com a rede credenciada de hospitais, laboratórios e profissionais de saúde conveniados e com a área geográfica que seu plano cobre (nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios).

Pode acontecer, por exemplo, de você ter contrato um plano de saúde com  cobertura na área geográfica de uma cidade específica (municipal), o que significa que a cobertura do plano é municipal e por isso o rol de procedimentos da ANS só valerá ali.

Por isso é tão importante checar a rede de cobertura que você escolheu, pois assim saberá o que você tem direito antes de contratar o plano.

Você também pode procurar informações sobre a cobertura no contrato que assinou ou vai assinar. Mas, na dúvida, vale entrar em contato com seu plano de saúde, que deve ser transparente na hora de passar essas informações.

Outra forma de saber quais coberturas estão inclusas no seu plano é acessar o site da ANS e responder às perguntas.

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