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Como saber qual é a cobertura do plano de saúde?

Para entender a cobertura de cada tipo de plano de saúde é preciso conhecer a segmentação assistencial.

Time Alice
| Atualizado em
5 min. de leitura
Como saber qual é a cobertura do plano de saúde?

Como saber qual é a cobertura do plano de saúde?

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Às vezes pode parecer que os termos técnicos dos planos de saúde são muito difíceis de entender. Mas tudo fica mais fácil {e saboroso} quando a gente compara com comida, né?

Para falar sobre quais procedimentos são cobertos por cada tipo de cobertura, por exemplo, as operadoras usam o termo segmentação assistencial. Na prática, é como escolher uma opção combo em um restaurante.

Com um valor, o combo pode incluir fritas + sanduíche + bebida. Por outro preço, a pessoa recebe também um sorvete ou batatas maiores ou mesmo uma porção generosa de onion rings {alguém também tá com fome?}.

No caso dos planos de saúde, há diferentes tipos que preveem diferentes coberturas. Quem busca atendimento ambulatorial pode optar por um plano que tenha esta cobertura, e quem quer incluir internações em hospitais busca outro.

Da mesma forma que um combo de batata e bebida deve deixar claro quais itens a pessoa irá saborear, os planos devem destacar quais procedimentos fazem parte de cada tipo de cobertura – e quem explica qual item é obrigatório ou não é a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a partir da lei 9.656/98.

Plano de saúde cobre cirurgia?

Isso depende do tipo de segmentação. De acordo com a ANS, os planos se dividem em:

  • Ambulatorial;
  • Hospitalar sem obstetrícia;
  • Hospitalar com obstetrícia;
  • Exclusivamente odontológico;
  • Referência;
  • Ambulatorial + odontológico;
  • Ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia;
  • Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia;
  • Hospitalar com obstetrícia + odontológico;
  • Hospitalar sem obstetrícia + odontológico;
  • Ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia + odontológico;
  • Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico.

Como saber se o plano de saúde cobre um procedimento?

São várias as opções de planos, e cada uma delas tem uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória, que é descrita no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS.

Vale saber que nada disso fica desatualizado, já que a lista passa por uma revisão a cada dois anos.

Como saber o que o plano de saúde cobre?

Confira abaixo a abrangência de cobertura para cada tipo de plano, segundo a ANS.

Cobertura ambulatorial

Os planos com cobertura ambulatorial garantem alguns serviços de saúde, como consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Por exemplo, se você precisar tirar uma verruga e isso puder ser feito em um ambiente ambulatorial.

Já procedimentos cirúrgicos ou que precisem de internação nos hospitais, como uma cirurgia de grande porte, não são cobertos por planos com este tipo de cobertura, ok?

E os casos de emergência? Segundo a ANS, a cobertura para estas situações é limitada às primeiras 12 horas de atendimento.

E, se for necessário algum procedimento exclusivo da cobertura hospitalar, a responsabilidade passa a ser da pessoa, e não do plano de saúde – ainda que o procedimento seja feito no mesmo lugar e em tempo menor que as 12 horas.

Cobertura hospitalar sem obstetrícia

Se for necessário algum tipo de internação hospitalar, desde que não envolva um parto, o plano com cobertura hospitalar sem obstetrícia garante este cuidado – e sem limite de tempo de internação.

Mas, se ocorrer uma emergência que precise de internação no meio do período de carência (aquele tempo que a pessoa precisa esperar para poder fazer alguns procedimentos após a assinatura do contrato), como funciona?

A ANS garante que a pessoa terá uma cobertura igual àquela fixada para o plano do tipo ambulatorial. Mas não garante a internação além das 12 horas iniciais.

Cobertura hospitalar com obstetrícia

Neste caso, a cobertura é semelhante ao plano acima, com o adicional da atenção ao parto.

Segundo a ANS, também é garantida a cobertura assistencial do recém-nascido, seja filho biológico ou adotivo da pessoa que contratou o plano ou do dependente. Isso vale para os primeiros 30 dias após o parto.

Da mesma forma que no plano anterior, se for necessária uma assistência médico-hospitalar relacionada à gestação durante o período de carência, a operadora deverá dar uma cobertura igual à fixada para o plano ambulatorial, mas sem garantir a internação além das 12 horas iniciais.

Cobertura dos planos da segmentação Referência

O plano da segmentação Referência foi instituído pela lei 9.656/98 e engloba, necessariamente, as seguintes coberturas:

  • Assistência médico-ambulatorial;
  • Assistência hospitalar;
  • Com obstetrícia;
  • Acomodação em enfermaria.

Cobertura exclusivamente odontológica

Aqui, o foco é a saúde bucal, e o plano com esta cobertura garante consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, além de exames auxiliares ou complementares, tratamentos e outros procedimentos realizados em ambiente ambulatorial e determinados pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

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