Doenças ou lesões preexistentes: quais são?

Na hora de contratar um plano de saúde, há uma série de termos técnicos que podem mais confundir do que ajudar, né?

Na Alice é diferente porque, aqui, tudo é bem explicadinho – inclusive sobre como doenças ou lesões preexistentes (termo mais conhecido pela sigla DLP) podem impactar o uso de certos serviços dentro de um plano.

Vamos aos detalhes?

Doenças ou lesões preexistentes: o que são?

DLP, ou doenças ou lesões preexistentes, é um termo usado pelos planos de saúde para se referirem às condições que a pessoa sabe que tem antes de contratar ou aderir ao plano privado de assistência à saúde.

Ou seja, quando a pessoa já sabe que tem uma doença como hipertensão (ou pressão alta) ou diabetes, ela precisa deixar isso claro à operadora de saúde no momento de contratar o plano. Mas por quê?

Para termos um sistema de saúde privado que seja sustentável e capaz de atender todo mundo com qualidade, é importante que os planos estejam cientes dos cuidados que podem ser necessários no futuro.

Então, avisar sobre as DLP garante que os planos consigam montar a estrutura necessária para o cuidado de cada pessoa, assim como prevenir gastos e planejar melhor os investimentos.

Como os planos descobrem doenças ou lesões preexistentes?

Por meio da Declaração de Saúde. No momento da contratação de um plano de saúde, a operadora pode pedir que a pessoa preencha um formulário. Nele haverá perguntas sobre as doenças e lesões de que ela tenha conhecimento – e isso vale tanto para a própria pessoa quanto para os dependentes, caso o contrato seja para eles.

De acordo com informações da ANS ( Agência Nacional de Saúde Suplementar), a declaração de saúde deve se referir, exclusivamente, às doenças ou lesões que a pessoa sabe que tem no momento da contratação do plano.

Se a pessoa tiver dúvidas na hora de preencher este formulário, a operadora pode indicar um profissional de saúde médico para orientar – e não é preciso pagar a mais por isso. Agora, caso ela opte por um profissional de livre escolha, deverá arcar com os custos desta orientação.

Mas lembre-se que a declaração de saúde é um documento pessoal e intransferível. Ou seja, só você pode preencher a sua declaração de saúde, ok?

Na Alice, a declaração de saúde é preenchida diretamente no app. E, não se preocupe, as perguntas são feitas sem termos muito técnicos ou científicos pouco conhecidos, mas em uma linguagem simples, direta e sem asteriscos.

Quais são as doenças ou lesões preexistentes mais comuns?

Na prática, a lista das doenças ou lesões preexistentes pode ser bem grande, mas algumas condições são mais comuns. Dentre elas:

• Hipertensão;
• Diabetes;
• Câncer;
• Doenças cardíacas;
• Doenças respiratórias.

Na dúvida, vale pedir orientações a um profissional de saúde da operadora de saúde que você está pensando em contratar ou com alguém de sua confiança.

O que acontece se a doença ou lesão preexistente não for informada?

Se alguma doença ou lesão preexistente de conhecimento da pessoa no momento da contratação do plano não for informada na declaração de saúde exigida pela operadora, esta omissão é considerada uma fraude, segundo a ANS.

Como consequência, a operadora pode abrir um processo administrativo junto à agência reguladora e rescindir o contrato unilateralmente, encerrando a cobertura do plano.

Outra medida que pode ser adotada pela operadora é solicitar uma perícia médica, para que se confirme se há alguma doença ou lesão preexistente.

Tenho uma DLP, o que o plano de saúde vai cobrir?

Há dois caminhos que as operadoras de saúde podem seguir quando houver a declaração de uma doença ou lesão preexistente:

• Agravo;
• Cobertura parcial temporária (chamada também pela sigla CPT).

O que é o agravo?

Agravo é um valor adicional na mensalidade do plano que a operadora pode solicitar justamente para cobrir as possíveis cirurgias ou o uso de leitos de alta tecnologia ou mesmo os procedimentos de alta complexidade que a pessoa possa necessitar e que estejam relacionados às doenças ou lesões preexistentes.

As condições específicas que se referem a esse acréscimo na mensalidade – além do período de vigência do agravo – devem constar no aditivo do contrato do plano. Feito isso, a cobertura é integral.

Na Alice, o agravo não é ofertado – trabalhamos apenas com a CPT, que vamos explicar na sequência.

O que é CPT?

No caso da Cobertura Parcial Temporária (CPT), há uma restrição na cobertura de certos serviços de saúde relacionados às doenças ou lesões preexistentes por um período de até 24 meses.

Ou seja, a pessoa com uma DLP não terá acesso, pelo período de até dois anos a partir da contratação do plano, a serviços como:

1. Procedimentos de alta complexidade (PAC), conforme definição da ANS;
2. Leitos de alta tecnologia (UTI/CTI);
3. Procedimentos cirúrgicos, desde que todos estejam relacionados às doenças ou lesões preexistentes listadas na documentação contratual.

Vamos a um exemplo: uma pessoa com uma doença cardiovascular não terá cobertura para fazer uma cirurgia de ponte de safena pelo período de dois anos após a assinatura do contrato.

Isso não impede que ela tenha acesso a outros serviços, como ao Time de Saúde da Alice, que a ajudará a manter hábitos de vida saudáveis – o que poderá impactar positivamente no controle da doença cardiovascular.

Quais planos podem ter CPT?

A CPT só é aplicável para:

• Planos individuais e familiares;
• Planos coletivos por adesão;
• Planos empresariais com até 29 vidas (com algumas exceções para planos com mais de 30 vidas).

Se o plano coletivo tiver 30 beneficiários ou mais, não rola cláusula de carência ou CPT se o beneficiário for incluído em até 30 dias após a celebração do contrato ou em até 30 dias após sua admissão na empresa contratante.

Ou seja, se a pessoa entrar no plano nestes prazos, não haverá período de suspensão na cobertura do plano, e também não haverá pedido de perícia médica.

Como é a Cobertura Parcial Temporária na Alice

Na Alice, a declaração de saúde é feita pelo app. Em seguida você pode se informar ainda mais sobre a contratação e períodos de carência com um profissional do nosso time. Se for necessário, também podemos solicitar uma consulta presencial ou exames para que não haja surpresas sobre a cobertura do seu plano.

Na prática, se você tiver alguma CPT, durante os dois primeiros anos do seu plano Alice não estarão cobertos os eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (como UTI e CTI) e procedimentos de alta complexidade que estiverem relacionados diretamente à CPT. Ou seja, a qualquer doença ou lesão identificada antes de contratar o plano.

‍‍Por isso a declaração de saúde é muito importante. Lembrando que a omissão pode impactar na sua cobertura e até levar ao cancelamento do seu plano. Mas é claro que, se você desenvolver alguma condição ou diagnóstico depois de contratar a Alice, terá cobertura normal, sem restrições.

Veja um exemplo: uma pessoa que tem uma doença respiratória não terá cobertura para fazer uma cirurgia relacionada à essa condição, pois haverá a CPT. Mas se ela vier a desenvolver outra condição após a assinatura do plano, há cobertura.

Por isso, vale lembrar, é essencial o preenchimento da declaração de saúde sobre doenças ou lesões preexistentes (do contrário, pode ser considerado fraude, segundo a ANS). No caso da Alice, mesmo que a pessoa tenha CPT, ela poderá fazer consultas periódicas com especialistas, exames regulares e, claro, consultas ilimitadas pelo Alice Agora.

Como funciona a carência na Alice?

A carência – ou o período previsto em contrato em que é preciso esperar para realizar alguns procedimentos de saúde – vai variar conforme a quantidade de pessoas beneficiadas pelos planos da Alice. Vamos aos detalhes:

Segundo as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), empresas com 30 ou mais funcionários não têm carência, agravo ou CPT (cobertura parcial temporária, válida para doenças preexistentes), desde que o beneficiário seja incluído em até 30 dias após a celebração do contrato ou em até 30 dias após sua admissão na empresa contratante.

Já para empresas com 29 colaboradores ou menos, há carência, e a operadora pode exigir o cumprimento do período, segundo a ANS.

Na Alice, os planos para empresas até 5 funcionários têm carência de:

• 24 horas para urgência e emergência;
• 60 dias para exames especiais;
• 60 dias para terapias;
• 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
• 180 dias para internações eletivas;
• 300 dias para parto;
• 730 dias para CPT.

Já nos planos para empresas entre 6 e 29 funcionários, a carência varia conforme a quantidade de colaboradores que estão sendo cuidados pela Alice:

• Se todos os funcionários forem cuidados (adesão compulsória), há carência de 300 dias para partos e de 24 meses para CPTs;
• Se apenas uma parte dos funcionários passar a fazer parte da Alice (adesão compulsória), valem estas regras:
  • 24 horas para urgência e emergência;
  • 60 dias para exames especiais;
  • 60 dias para terapias;
  • 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
  • 180 dias para internações eletivas;
  • 300 dias para parto;
  • 730 dias para CPT.

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