O que é cobertura assistencial?

Ao contratar um plano de saúde, você tem acesso a uma série de serviços e procedimentos. Essa é a cobertura assistencial.

Ela vale para todos os planos contratados depois de 2 de janeiro de 1999, quando a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98) começou a valer — chamados de “planos novos” —, e para os que foram contratados antes dessa data mas que foram ajustados para as regras atuais — os “planos adaptados”.

A cobertura assistencial obrigatória varia de acordo com a segmentação assistencial do plano, que define os tipos de atendimento a que você tem direito.

{O nome do conjunto de coberturas que os planos dão acesso é rol de procedimentos e eventos em saúde}.

Olha só quais são as segmentações que determinam os tipos de cobertura assistencial:

O que é e quais são os tipos de segmentação assistencial do plano?

Cobertura ambulatorial

Aqui, apenas são cobertas consultas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos, terapias e demais procedimentos ambulatoriais.

Tratamentos de emergência só estão cobertos nas primeiras 12 horas de atendimento.

Procedimentos que são exclusivos da cobertura hospitalar devem ser pagos pela própria pessoa de forma particular e não são responsabilidade da operadora de saúde.

Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), esses são alguns dos procedimentos que são cobertos:

• Consultas médicas feitas em ambulatório ou consultório em todas as especialidades médicas;
• Consultas de pré-natal;
• Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos feitos em ambulatório ou consultório.

Cobertura hospitalar sem obstetrícia

Essa segmentação assistencial prevê cobertura apenas para internações — também incluindo cirurgias, UTI e outros procedimentos que pedem internação. Mas, atenção: ela não cobre parto e nem consultas ambulatoriais.

Veja alguns exemplos de procedimentos incluídos nesta cobertura:

• Internações, incluindo em UTIs, CTIs e similares;
• Honorários médicos de cirurgia, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
• Fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia realizados durante o período de internação.

Cobertura hospitalar com obstetrícia

É bem parecido com o segmento que acabamos de explicar, mas esse também tem cobertura para os procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto — incluindo consultas obstétricas e exames relacionados, mesmo que eles sejam feitos em ambiente ambulatorial.

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Plano referência

Além de cobrir consultas, exames, terapias, internações e parto, pode incluir cobertura para outros serviços não obrigatórios, como terapia ocupacional, fisioterapia e psicologia.

A acomodação é na enfermaria e o cliente tem cobertura total (ambulatorial e hospitalar) para urgência e emergência após as primeiras 24 horas da adesão ao plano.

Fora desses casos, deve-se atentar aos demais prazos de carência e às CPTs (Cobertura Parcial Temporária, que diz respeito a doenças ou lesões que já existiam antes de contratar um plano de saúde).

Cobertura exclusivamente odontológica

Cobre apenas questões relacionadas à saúde odontológica, como consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos. Veja alguns exemplos:

• Consultas e exames auxiliares ou complementares;
• Procedimentos preventivos de dentística e endodontia;
• Cirurgias orais menores, que são feitas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.

Esses planos não são obrigados a cobrir tratamentos ortodônticos (aparelhos e alinhadores), mas alguns oferecem esse bônus. Vale se informar!

Coberturas combinadas? Pode sim!

Aqui entram as combinações de segmentos assistenciais oferecidas pelas operadoras de saúde:

• Ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia

Cobre consultas, exames, terapias e internações, mas não parto.

• Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia

Cobertura para consultas, exames e terapias, internações e parto.

• Ambulatorial + odontológica

Cobre consultas, exames, terapias e procedimentos exclusivamente odontológicos.

Como saber qual é a cobertura assistencial do meu plano?

Antes de entrar nesse tópico, vale lembrar que existem dois tipos de cobertura: assistencial e geográfica. Essa segunda diz respeito à área que seu plano cobre — seja ela nacional, estadual, grupo de estados, municípios ou grupo de municípios.

Para saber qual é a cobertura assistencial do seu plano, você deve entender qual é o seu segmento assistencial (se ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência etc.).

Essa informação deve constar no contrato do plano de saúde. Se ainda assim houver dúvidas, entre em contato com seu plano de saúde {ele deve ser transparente na hora de passar essas informações, ok?}.

Outra forma de saber quais coberturas estão inclusas no seu plano é acessar o site da ANS e responder às perguntas que surgem na tela.

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