O que é sinistralidade em planos de saúde? Confira

O nome pode parecer difícil, mas sinistralidade é basicamente a relação entre as despesas e a receita das operadoras de saúde suplementar. Vem saber mais sobre como ela é calculada e como as empresas podem controlá-la.

O que é sinistralidade?

A taxa ou índice de sinistralidade se refere à porcentagem das receitas dos planos de saúde que foi consumida para cobrir as despesas com atendimentos e procedimentos dos beneficiários. Entram nessa lista os exames, cirurgias, consultas, internações e quaisquer outras ações de uso do plano. 

Sinistralidade e plano de saúde

Uma empresa que oferece plano de saúde como benefício aos seus funcionários sabe que a taxa de sinistralidade é um dos maiores desafios na hora de fechar o contrato. Isso porque, anualmente, as operadoras precisam realizar reajustes no valor do plano – e a sinistralidade entra nessa conta. Afinal, um dos cálculos utilizados para entender o quanto será reajustado toma por base o quanto o plano de saúde foi utilizado no ano anterior.

Como calcular a sinistralidade?

O reajuste por sinistralidade é aplicado para compensar o uso do plano de saúde quando o percentual de equilíbrio do contrato (o chamado break-even) é ultrapassado. 

Muitos termos técnicos? Para ficar claro, vamos a um exemplo: uma operadora de saúde calcula que serão realizados mil procedimentos (entre exames, consultas e demais serviços de saúde) ao longo de um ano em uma determinada empresa. Passado o período, ela percebe que, na verdade, foram feitos 1.200 procedimentos. Sendo assim haverá um reajuste, por conta da sinistralidade, para compensar esse excedente.

Sinistralidade alta nas empresas: qual a consequência?

A principal consequência de uma alta sinistralidade nos planos de saúde empresariais é fácil de adivinhar: tudo que for usado pelos beneficiários além do previsto no percentual de equilíbrio no contrato é calculado no reajuste anual. Ou seja, o reajuste fica mais caro por conta do excedente de uso. 

Isso significa que não há nada que possa ser feito? Claro que não! Uma maneira de controlar o reajuste é escolhendo o melhor plano de saúde para cada tipo de empresa e orientando os colaboradores sobre o uso mais adequado do plano – e a Alice tem um guia específico sobre isso!

Voltado para RHs, o guia da Alice explica quais fatores são essenciais na hora de buscar um plano de saúde empresarial e dá dicas de como incentivar os colaboradores a usarem o plano do jeito certo. 

Quais fatores influenciam a sinistralidade do plano de saúde?

Uma série de fatores pode influenciar na sinistralidade do plano de saúde. Confira!

Fatores que aumentam a sinistralidade

• Consultas com profissionais de especialidades erradas para o caso: quem não é profissional da saúde pode não saber {e nem é obrigado} qual é a especialidade mais indicada para cada situação. Às vezes a dor de cabeça ou nas costas pode ser sintoma de alguma condição não associada, necessariamente, à cabeça ou às costas – e o especialista em neurologia ou ortopedia podem não ser os mais indicados a resolver esses casos. Para evitar essa desconexão, buscar por profissionais da medicina de família e comunidade, por exemplo, pode ser a solução. Além de lidarem com as condições mais comuns, como hipertensão e diabetes, eles serão os mais qualificados a direcionarem a uma especialidade, se isso for necessário.  
• Buscar especialistas, quando o caso poderia ser resolvido por outros profissionais de saúde: há diversos profissionais de saúde altamente capacitados a resolverem as queixas  mais comuns – das mais simples às mais complexas -, como as equipes de enfermagem e a medicina de família e comunidade. E, como descrito acima, nem sempre é indicado ir correndo ao especialista.  
• Ir ao pronto-socorro sem necessidade (ou deixar de ir ao PS em caso de necessidade): pronto-socorro é um espaço para urgências e emergências, mas nem sempre são só esses os casos que estão por lá. Pessoas com sintomas gripais, por exemplo, não precisam correr para o PS porque, justamente por não ser uma emergência ou urgência, não serão atendidas com rapidez. Isso as deixa expostas a outras condições, além de prejudicar a própria recuperação (que, no caso da gripe ou resfriado, acontece com muita hidratação e repouso).

Essas são algumas das atitudes que aumentam a sinistralidade do plano. Mas, quando o beneficiário muda esses hábitos {ou quando conta com um plano de saúde como a Alice, que ajuda o usuário a navegar pelo sistema de saúde}, o custo do uso do plano empresarial reduz, o que se traduz em um reajuste menor.

Fatores que diminuem a sinistralidade

A forma mais eficaz de diminuir a sinistralidade do plano de saúde é educar os usuários sobre a utilização correta do benefí­cio. Entram nessa lista:

• Ter um médico ou enfermeiro especialista em Medicina de Família e Comunidade: além de olharem todo o contexto da pessoa, além dos sintomas que ela possa estar sentido na hora, o profissional dessa especialidade é altamente capacitado a resolver as questões mais comuns de saúde e a direcionar para outras especialidades médicas, quando assim for necessário – evitando, com isso, o uso errado o plano! Eles também praticam a Atenção Primária, que busca não só tratar as doenças, mas também preveni-las por meio da promoção de saúde e do acompanhamento contínuo das pessoas. 
• Usar a rede credenciada do plano: se o plano de saúde ofertar uma rede credenciada, o uso dos profissionais dessa lista pode reduzir o custo tanto para o beneficiário quanto para a empresa, a depender do tipo de plano contratado.
• Manter o cuidado com as doenças crônicas: hipertensão e diabetes são condições muito comuns, mas nem sempre fáceis de identificar. Caso o beneficiário esteja tratando alguma doença crônica, vale o incentivo para que o tratamento seja contínuo, assim como a adoção de hábitos de vida mais saudáveis. 
• Procurar programas de saúde e bem-estar oferecidos pelo plano: pessoas com hábitos de vida mais saudáveis tendem a ter um risco menor de doenças crônicas, como a hipertensão e diabetes, mencionadas acima. Se o plano ofertar programas de nutrição ou de exercícios físicos, vale ressaltar esses benefícios com o colaborador! 

Sinistralidade e reajuste do plano de saúde

A sinistralidade se refere à relação entre as despesas e a receita das operadoras de saúde, e os reajustes dos planos de saúde levam essa taxa em consideração. 

O reajuste por sinistralidade é aplicado para compensar o uso do plano quando o percentual de equilíbrio do contrato (o chamado break-even) é ultrapassado. Sendo assim, quando uma operadora de saúde calcula que serão realizados mil procedimentos ao longo de um ano em uma determinada empresa e, passado o tempo, foram feitos 1.200 procedimentos, haverá um reajuste por conta dessa sinistralidade, para compensar esse excedente.

O problema da sinistralidade

Um dos maiores problemas encontrados por analistas e gestores de benefí­cios corporativos é a falta de clareza nas informações repassadas pelas corretoras sobre os índices de sinistralidade. 

Muitas empresas não apresentam relatórios completos de utilização e tabelas de custos, e fica difícil para a empresa contratante entender e contestar os valores aplicados nos reajustes anuais.

Além da sinistralidade, diversas outras taxas podem ser aplicadas, como o Índice de Variação de Custo Médico Hospitalar (VCHM) ou a troca de faixa de idade dos funcionários.

Qual é a diferença entre VCMH e sinistralidade?

VCMH é a sigla para Variação de Custo Médico-Hospitalar ou, de forma mais sucinta, inflação médica. Essa inflação se refere à variação de custo das operadoras de saúde considerando a variação de preço de serviços e produtos médico hospitalares e a sua frequência de uso. Entram nessa lista desde os insumos médicos, como os medicamentos, e até procedimentos ou tratamentos. Como a frequência de uso é um fator importante, quanto maior for a frequência de uso de um determinado produto ou serviço, maior é o seu impacto sobre a inflação.

Já a sinistralidade se refere à relação entre as despesas e a receita das operadoras de saúde. Ou seja, é a taxa de utilização dos serviços de saúde. Na prática, o índice de sinistralidade descreve qual porcentagem das receitas dos planos foi consumida para cobrir as despesas com atendimentos e procedimentos, como consultas, exames, cirurgias, internações, entre outros serviços.

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