Perícia médica no plano: você sabe o que significa?

Ao contratar um plano de saúde, é possível que a operadora solicite uma perícia médica antes da liberação do contrato ou de determinados procedimentos.

Essa etapa tem o objetivo de avaliar o estado de saúde da pessoa, identificando possíveis doenças ou lesões preexistentes, informações que ajudam a definir se são aplicáveis carências ou a Cobertura Parcial Temporária (CPT) de alguma condição.

Muitas pessoas ainda têm dúvidas sobre quando essa avaliação é necessária, quem realiza o exame e o que acontece caso uma condição preexistente seja identificada.

Neste artigo, você vai entender como funciona a perícia médica no plano de saúde, quando ela é solicitada e quais são os seus direitos durante o processo.

O que é a perícia médica em planos de saúde?

A perícia médica é uma avaliação feita por um médico indicado pela operadora do plano de saúde, com o objetivo de analisar o quadro clínico do beneficiário. Ou seja, conferir como está o estado físico e mental da pessoa. Com essas informações, o plano de saúde consegue confirmar a necessidade de um cuidado específico, e se há necessidade de carências ou CPTs.

Diferente das perícias voltadas ao INSS (Instituto Nacional de Seguro Social), que avaliam a capacidade de trabalho, a perícia médica no plano de saúde serve para garantir que o atendimento solicitado está de acordo com as regras de cobertura do contrato e com os critérios técnicos da ANS, como as DUT (Diretrizes de Utilização Técnica).

Qual é o objetivo da perícia médica no plano de saúde?

A perícia médica tem como finalidade identificar ou confirmar a existência de alguma doença ou lesão preexistente no momento da contratação do plano, tanto do titular quanto de seus dependentes.

Essas informações são importantes para que a operadora possa aplicar, quando necessário, a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que limita determinados procedimentos relacionados à condição identificada por um período de até 24 meses.

Por exemplo: se a perícia constatar um desvio de septo, essa condição poderá gerar uma CPT. Na prática, isso significa que uma cirurgia de correção desse desvio não precisará ser coberta pelo plano por um período de até dois anos, por exemplo. E essa informação deve constar claramente no contrato ou nos documentos referentes ao plano.

Como funciona a perícia médica no plano de saúde?

Durante o processo de contratação de um plano de saúde, a operadora pode solicitar que o futuro beneficiário preencha uma Declaração de Saúde, documento no qual são informadas eventuais doenças ou lesões conhecidas pela pessoa.

Em alguns casos, a operadora também pode pedir uma perícia médica para confirmar essas informações ou identificar possíveis condições preexistentes.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estabelece um modelo único para a realização da perícia. Ou seja, não define etapas, número de exames ou formato do atendimento.

No entanto, a Resolução Normativa nº 162 determina regras importantes: o processo deve respeitar o prazo máximo para conclusão da contratação (25 dias, no caso de adesões eletrônicas) e não pode ser usado como forma de discriminação ou para dificultar o acesso ao plano.

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Dentro dessas diretrizes, cada operadora tem autonomia para definir como a perícia será conduzida, desde que siga os princípios de transparência, ética e respeito ao consumidor.

Quando a perícia médica deve ser solicitada?

Nem todo atendimento passa por perícia. Normalmente, ela é exigida em situações específicas, como:

Solicitação de cirurgias ou procedimentos de alta complexidade;

Indicação de terapias contínuas ou tratamentos prolongados;

Internações que ultrapassam o tempo médio esperado;

Casos em que é necessário verificar carências, cobertura contratual ou condições específicas previstas no contrato (como a aplicação de CPT em situações de

doenças ou lesões preexistentes declarada na contratação).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que a perícia médica só pode ser solicitada com base em critérios técnicos e clínicos, e nunca usada para restringir o acesso do beneficiário à assistência.

Saber quando essa avaliação é realmente necessária ajuda a evitar atrasos e garante mais transparência e segurança durante o processo de autorização do plano.

Existe perícia médica em planos de saúde empresariais?

Nos planos coletivos empresariais com 30 pessoas ou mais, não há aplicação de carência, agravo ou Cobertura Parcial Temporária (CPT), desde que o colaborador seja incluído no plano em até 30 dias após a assinatura do contrato da empresa com a operadora ou em até 30 dias após sua admissão.

Isso significa que o beneficiário tem acesso imediato às coberturas previstas e não precisa passar por perícia médica antes de começar a utilizar o plano.

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