O que é DUT? Entenda a Diretriz de Utilização da ANS

Se está no Rol de Procedimentos da ANS, então o plano de saúde é obrigado a cobrir? Essa questão é um pouco complexa. Por isso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) criou as chamadas diretrizes de utilização (DUTs).

O que é a DUT da ANS?

Para que o plano de saúde custeie um procedimento, a pessoa que está solicitando-o precisa cumprir alguns critérios, que podem incluir idade, sexo, histórico familiar, ocorrência da doença e condição clínica, entre outras características.

Esse conjunto de critérios são as diretrizes de utilização, ou DUTs. Elas são publicadas pela ANS a cada dois anos — a última edição é de 2021, via Resolução Normativa (RN) n° 465 de 2021, e traz as diretrizes de 148 procedimentos.

Além de garantir o atendimento de quem mais precisa, elas regularizam e padronizam a atuação das operadoras (empresas que ofertam planos de saúde) e garantem que os pacientes tenham acesso ao que é realmente imprescindível {aliás, sabia que fazer procedimentos e exames desnecessários pode prejudicar sua saúde?}.

DUT é a mesma coisa que rol de procedimentos?

Não! O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é uma listagem de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Ele inclui a lista dos procedimentos em si, suas diretrizes de utilização (DUTs) e a listagem de procedimentos de alta complexidade (os PACs).

Ou seja, as DUTs fazem parte do rol de procedimentos da ANS, mas não são a mesma coisa.

Como funcionam as DUTs na prática?

Veja esse exemplo: a ANS determinou que os planos de saúde são obrigados a cobrir o exame de mamografia digital desde que a pessoa cumpra os seguintes critérios:

• Sexo biológico feminino;
• Na faixa etária entre 40 e 69 anos.

Para uma pessoa com sexo biológico feminino de 30 anos, por exemplo, o plano de saúde não é obrigado a cobrir o procedimento. Essas normas estão na DUT nº 52.

Já o teste ergométrico, um dos queridinhos do checkup anual {que não é lá muito indicado}, é coberto apenas em 13 situações, como na investigação de doenças do coração, como explica a DUT nº 68.

Outros procedimentos mais complexos envolvem tantas diretrizes e pré-requisitos que a ANS coloca até referências bibliográficas para embasar sua decisão.

Alguns exemplos de diretrizes de utilização (DUT)

Quer entender melhor como as DUTs funcionam? Vamos a mais alguns exemplos:

Vasectomia

A vasectomia, por exemplo, ou a cirurgia de esterilização masculina é coberta pelos planos de saúde desde que atenda a alguns critérios, como:

• Homens com capacidade civil plena;
• Maiores de 21 anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
• Prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para que a pessoa receba, nesse período, os devidos aconselhamentos e informações;
• Documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber as informações sobre os riscos da cirurgia, além de possíveis efeitos colaterais, dificuldades de reversão do procedimento e opções de contracepção reversíveis existentes;
• Procedimento deve ser realizado por um profissional habilitado para proceder a reversão.

Além disso, a DUT prevê que a vasectomia não terá cobertura obrigatória se:

• Manifestação da vontade da pessoa para os fins de esterilização cirúrgica ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;
• Pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei.

Colocação da banda gástrica

A colocação da banda gástrica (quando se coloca um anel de silicone em volta da parte de cima do estômago, gerando um reservatório pequeno, com o objetivo de reduzir a ingestão de alimentos pela pessoa) também pode ter a cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Isso vale para pessoas com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos e obesidade mórbida há mais de cinco anos. Ainda assim, é preciso que atendam a pelo menos um dos critérios abaixo:

• IMC (Índice de Massa Corporal) entre 35 e 39,9, com comorbidades – doenças que sejam agravadas pela obesidade, que apresentam melhora quando tratada de forma eficaz, mas que ameacem a vida. Entram na lista diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteoartrites, entre outras.
• IMC entre 40 e 50, com ou sem comorbidades.

As pessoas também não podem ter nenhum dos critérios abaixo:

• IMC superior a 50;
• Pessoas com doenças psiquiátricas descompensadas, especialmente com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados;
• Pessoas que fizeram uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos cinco anos;
• Pessoas com hábito excessivo de comer doces.

Abdominoplastia

No caso da abdominoplastia, ou cirurgia plástica para remodelar o abdome, a cobertura é obrigatória quando a pessoa apresentar um abdome em avental (quando há um excesso de sobra de pele e gordura, abaixo do umbigo, que tende a deslizar para as coxas),e que seja decorrente de uma grande perda de peso. Isso pode acontecer depois de um tratamento clínico para obesidade mórbida, ou depois de uma cirurgia de redução do estômago.

Tratamento cirúrgico da epilepsia

O tratamento cirúrgico da epilepsia também terá uma cobertura obrigatória quando a pessoa preencher pelo menos um dos dois critérios:

• Pessoa com epilepsia que, comprovadamente, não teve sucesso com o tratamento medicamentoso – isso é comprovado por meio da persistência das crises ou dos efeitos colaterais intoleráveis após o uso de, pelo menos, três antiepilépticos em dose máxima tolerada, por no mínimo dois anos de epilepsia;
• Pessoa com epilepsias catastróficas da infância, quando comprovada a deterioração do desenvolvimento psicomotor, seja qual for a duração da epilepsia.

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