Plano de saúde empresarial tem carência? Veja como funciona

O mundo dos convênios médicos tem tantos nomes e regras que dava até pra formar uma enciclopédia própria. E um dos verbetes certamente seria: plano de saúde empresarial tem carência?

Pois bem, considere este artigo a página da Enciclopédia Descomplicadora dos Termos e Regras dos Planos de Saúde {sim, acabamos de inventar esse nome} que explica o que é e como funcionam as carências nos planos empresariais. 

Vamos te explicar tudo de um jeito bem fácil e descomplicado. 

O que é carência no plano de saúde? 

Carência nada mais é do que o tempo previsto em contrato que seus funcionários precisam esperar para fazer alguns procedimentos.

Os períodos máximos de carência para cada um deles são regulamentados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e nenhuma operadora pode exceder o tempo limite estabelecido por ela. 

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O que é a CPT? 

Outro termo dos planos de saúde é a Cobertura Parcial Temporária (CPT) e, às vezes, carência e CPT podem se confundir um pouco. Bora entender um pouco melhor? 

Na verdade, a CPT se refere ao período em que a operadora não é obrigada a fazer atendimentos relacionados às doenças ou lesões preexistentes. Ou seja, qualquer condição de saúde identificada antes de o colaborador se tornar membro do plano.

Vale dizer que a restrição temporária tem um prazo máximo de dois anos (24 meses) para eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (como UTI e CTI) e procedimentos de alta complexidade que estiverem relacionados diretamente à doença preexistente. 

Plano de saúde empresarial tem carência? 

A resposta oficial é: depende. De modo geral, para empresas com 29 colaboradores ou menos, sim, tem carência. Para empresas com 30 ou mais funcionários, não tem. Entretanto, algumas regras precisam ser seguidas — e há exceções.

Regras de carência para micro e pequenas empresas (29 funcionários ou menos)

De modo geral, para empresas com 29 colaboradores ou menos, os planos de saúde empresariais tradicionais têm carência, e a operadora pode exigir o cumprimento do período. 

E aqui precisamos chamar atenção para um detalhe: apesar de a ANS definir o prazo máximo das carências, as operadoras são livres para definir o período que elas vão exigir de seus membros. 

Ou seja, o plano pode estipular um tempo menor do que o previsto pelo órgão regulador, mas nunca {sério, nunca mesmo} um prazo maior. 

Por isso, é muito importante que sua empresa esteja atenta ao contrato na hora de fechar o benefício de saúde, porque é lá que vão estar todas essas regrinhas! 

Regras de carência para médias e grandes empresas (30 funcionários ou mais)

Agora, se a sua empresa tem 30 ou mais colaboradores não há necessidade do cumprimento de um período de carência desde que a empresa siga essas duas regrinhas: 

• O funcionário que já trabalha na empresa precisa ser vinculado ao plano de saúde em até 30 dias depois da data de vigência do contrato com a operadora;
• Os colaboradores que forem admitidos na empresa depois da contratação do convênio devem ser cadastrados no plano de saúde em até 30 dias depois da data de admissão. 

Na prática, isso significa que se um colaborador optar por não entrar no plano e mudar de ideia no futuro, ele ficará sujeito ao cumprimento do período total de carências e de suas CPTs, caso tenha.

Qual é o prazo máximo de carência?

No caso dos planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999, as regras do período que os colaboradores precisam esperar para ter acesso a cobertura total obedece exclusivamente ao que foi acordado entre a empresa e a operadora no momento do contrato. 

Já para os chamados “planos novos” — aqueles contratados a partir de janeiro de 1999 — ou os anteriores que foram adaptados à nova legislação, vale o que foi estabelecido pela Lei nº 9.656/98.

Tetos dos prazos de carência 

• 24 horas para situações de urgência e emergência;
• 180 dias para autorização de consultas, exames, internações e cirurgias;
• 300 dias para autorização de partos, exceto em casos de partos prematuros decorrentes de complicações na gestação que coloquem em risco a vida do bebê e da mãe. Nestes casos, são consideradas situações de urgência e emergência e vale o prazo específico; 
• 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças e lesões preexistentes {a CPT que explicamos lá em cima}.

O que acontece se a minha empresa mudar de porte?

É esperado que empresas cresçam e, com isso, aumentem o quadro de funcionários, certo? Depois de um determinado aumento do número de colaboradores, as empresas mudam de porte dentro das operadoras e isso pode afetar as carências.

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O que acontece é que colaboradores admitidos antes da mudança de porte continuam com o período de carência, mas os funcionários contratados depois da mudança já não precisam cumprir o período de restrição. 

Compra de carência de plano de saúde empresarial

O aproveitamento ou a compra de carência de plano de saúde é um tema que confunde muita gente. Ela se refere à prática de zerar ou diminuir as carências ao trocar o plano de saúde. 

Ou seja, ao trocar a empresa que cuida da saúde dos seus funcionários, eles não precisarão necessariamente cumprir um novo período de carências e nem de cobertura parcial temporária. 

Apesar de a palavra “compra” remeter ao pagamento, nem a operadora do novo plano de saúde nem a empresa pagam por essa mudança. O que acontece é que a nova operadora assume o período de carência que o colaborador cumpriu no plano de saúde anterior, dispensando a exigência de novos prazos. 

Como funciona a carência na Alice?

A carência – ou o período previsto em contrato em que é preciso esperar para realizar alguns procedimentos de saúde – vai variar conforme a quantidade de pessoas beneficiadas pelos planos da Alice. Vamos aos detalhes:

Segundo as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), empresas com 30 ou mais funcionários não têm carência, agravo ou CPT (cobertura parcial temporária, válida para doenças preexistentes), desde que o beneficiário seja incluído em até 30 dias após a celebração do contrato ou em até 30 dias após sua admissão na empresa contratante. 

Já para empresas com 29 colaboradores ou menos, há carência, e a operadora pode exigir o cumprimento do período, segundo a ANS.

Na Alice, os planos para empresas até 5 funcionários têm carência de:

• 24 horas para consulta em pronto-socorro;
• 24 horas para internações decorrentes de acidente pessoal (acidentes com veículos, acidentes de trabalho e acidentes domésticos);
• 60 dias para exames especiais;
• 60 dias para terapias;
• 90 dias para internações de urgência e emergência não decorrentes de acidente pessoal;
• 180 dias para internações eletivas;
• 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
• 300 dias para parto;
• 730 dias para CPT.

Já nos planos para empresas entre 6 e 29 funcionários, a carência varia conforme a quantidade de colaboradores que estão sendo cuidados pela Alice: 

• Se todos os funcionários forem cuidados (adesão compulsória), há carência de 300 dias para partos e de 24 meses para CPTs; 
• Se apenas uma parte dos funcionários passar a fazer parte da Alice (adesão compulsória), valem estas regras:
  • 24 horas para consulta em pronto-socorro;
  • 24 horas para internações decorrentes de acidente pessoal (acidentes com veículos, acidentes de trabalho e acidentes domésticos);
  • 60 dias para exames especiais;
  • 60 dias para terapias;
  • 90 dias para internações de urgência e emergência não decorrentes de acidente pessoal;
  • 180 dias para internações eletivas;
  • 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
  • 300 dias para parto;
  • 730 dias para CPT.

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