Entenda como funciona a carência nos planos e convênios de saúde

Você já ouviu falar em carência de plano de saúde, mas ainda tem dúvidas sobre o que isso significa na prática? Fica tranquilo – a gente te explica direitinho!

Neste artigo, você vai entender o que é o período de carência, quando ele se aplica e quais são os prazos definidos pela ANS.

Também vamos te mostrar como funcionam as regras para diferentes tipos de planos de saúde (inclusive os empresariais) e o que muda para quem escolhe cuidar da saúde com a Alice!

O que é carência no plano de saúde?

Apesar do nome, aqui a carência não tem nada a ver com sentimentos – e sim com prazos. 

Ela representa o tempo que você precisa esperar, após contratar um plano de saúde, para poder usar alguns tipos de atendimento, como consultas, exames ou cirurgias mais complexas.

Esse período é regulamentado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que define os prazos máximos que podem ser exigidos. Tudo precisa estar descrito com clareza no contrato.

E para que a carência existe? Bem, ela ajuda a manter o sistema de saúde em equilíbrio. 

Sem esse tempo de espera, uma pessoa poderia contratar um plano só para fazer um procedimento caro, como uma cirurgia, e cancelar logo depois, o que geraria um grande prejuízo financeiro para a empresa fornecedora do plano de saúde.

Como funciona a carência no plano de saúde empresarial?

Afinal, plano de saúde empresarial tem carência? Depende do tamanho da empresa. 

De forma geral, sim: para empresas com até 29 colaboradores, os planos costumam ter carência.

Já empresas com 30 ou mais pessoas no time contam com isenção desse período – mas atenção, porque existem algumas regrinhas importantes a serem seguidas (e exceções também).

Vamos te explicar direitinho como funciona em cada caso:

Empresas com até 29 funcionários

Se a sua empresa tem até 29 pessoas, é bem provável que o plano de saúde para empresas pequenas venha com carência, sim. Isso porque as operadoras têm o direito de exigir o cumprimento desse prazo.

E aqui precisamos chamar atenção para um detalhe: apesar de a ANS definir o prazo máximo das carências, as operadoras são livres para definir o período que elas vão exigir de seus membros.

Ou seja, o plano pode estipular um tempo menor do que o previsto pelo órgão regulador, mas nunca um prazo maior. 

Por isso, é muito importante que sua empresa esteja atenta ao contrato na hora de fechar o benefício de saúde, porque é lá que vão estar todas essas regrinhas!

Empresas com 30 funcionários ou mais

Agora, se a empresa tem 30 ou mais colaboradores, geralmente não há carência. Mas isso vale apenas se duas condições forem respeitadas:

• Quem já está na empresa precisa ser incluído no plano em até 30 dias após a data de início do contrato com a operadora;
• Já os novos colaboradores devem ser cadastrados no plano em até 30 dias após a data de admissão.

Ou seja: se alguém decidir entrar no plano fora desse prazo, a regra muda – e aí o período completo de carência pode ser exigido.

Como funciona a carência no plano de saúde coletivo?

Nos planos coletivos por adesão pode, sim, haver carência, conforme as regras da ANS.

Mas, fique tranquilo, porque também existem casos em que você pode ter isenção desse período:

• Quando o ingresso do beneficiário ocorre até 30 dias após a assinatura do contrato;
• Quando o ingresso acontece no aniversário do contrato.

Como funciona a carência em planos individuais e familiares?

Segundo a ANS, a regra é simples e clara para os planos individuais e familiares: há aplicação de carência.

Só é preciso se atentar para o contrato para confirmar os prazos determinados – eles podem variar de uma operadora para outra, mas lembre-se de que nunca podem ultrapassar os limites estabelecidos pela ANS.

Dependentes precisam cumprir carência?

A resposta é: depende de quando esses dependentes entram no plano.

Se um bebê nasce e o responsável o inclui no plano nos seus primeiros 30 dias de vida, ele aproveita as carências já cumpridas do responsável. Se passar dos 30 dias, ele precisa cumprir carências novamente.

Você também pode gostar de: Quem pode ser dependente em um plano de saúde empresarial?

O que está incluso no atendimento durante a carência?

Depende do plano. A regra geral da ANS é de 24 horas de carência para urgência e emergência e de máximo 180 dias para consultas – ou seja, caso a pessoa precise de atendimento médico no primeiro dia de contratação de plano não estaria coberta.

O que é portabilidade de carência?

Portabilidade é quando você muda de plano de saúde sem precisar cumprir carência de novo. Basicamente, é como trocar de operadora de celular sem perder os benefícios.

O novo plano precisa ter faixa de preço igual ou menor que o anterior. Se estiver tudo certo, você já pode usar as coberturas normalmente.

Portabilidade normal

Essa é a portabilidade feita por escolha própria. Para isso, você precisa cumprir os critérios da ANS:

• Ter um plano ativo e os pagamentos em dia;
• O plano antigo deve ter sido contratado após 01/01/1999 (quando surgiu a Lei dos Planos de Saúde);
• O novo plano deve ter preço igual ou menor;
• Respeitar o tempo mínimo de permanência.

Importante: em alguns casos, esses critérios não se aplicam. É o caso de:

• Cancelamento do plano coletivo pela operadora;
• Demissão ou saída voluntária da empresa;
• Fim da condição de dependente (por falecimento, idade ou divórcio).

Para esses casos, o pedido de portabilidade deve ser feito em até 60 dias após o evento. Saiba mais acessando o site oficial da ANS.

Portabilidade especial

É quando a operadora sai do mercado (por falência, venda ou decisão da ANS).

Se isso acontecer, você pode mudar de plano sem precisar cumprir carência – mesmo que o seu plano antigo não seja regulamentado.

Você tem 60 dias para fazer a troca a partir da publicação oficial da ANS.

Aqui, não importa o tipo de plano nem a data de contratação: basta ser cliente da operadora afetada.

Posso pagar para eliminar a carência do plano?

Algumas operadoras oferecem essa opção, sim – e o nome disso é agravo.

Funciona assim: você paga um valor extra e, em troca, elimina a carência de determinados procedimentos.

Alguns planos podem oferecer também a CPT (cobertura parcial temporária), que limita temporariamente a cobertura de alguns procedimentos para doenças pré-existentes.

A escolha entre agravo ou CPT depende da política da operadora.

Como funciona a carência na Alice?

Na Alice, as carências são simplificadas e menores do que a média do mercado.

Você cumpre carência apenas se estiver em uma empresa com até 29 pessoas. Ainda assim, existe a possibilidade de reduzir ou até eliminar carências.

Se sua empresa tem até 2 funcionários, os prazos de carência são:

• 24h para pronto-socorro e internações por acidente pessoal
• 60 dias para exames especiais e terapias
• 90 dias para internações de urgência/emergência não ligadas a acidente
• 180 dias para internações eletivas e procedimentos de alta complexidade
• 300 dias para parto
• 730 dias para CPT (cobertura parcial temporária)

Já para empresas entre 3 e 29 pessoas, os prazos mudam conforme o tipo de adesão:

Adesão compulsória (todos entram no plano)

• 300 dias para parto
• 730 dias para CPT

Livre adesão (parte da equipe entra)

• Seguem os mesmos prazos do plano para até 2 pessoas

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