O que é carência de plano de saúde e como ela funciona?

Já ouviu falar em carência de plano de saúde, até faz uma ideia do que significa, mas não entende direito do que se trata? Então chegou a hora de tirar todas as suas dúvidas sobre o tema.

Segue o fio que a gente explica tudo.

O que é carência nos planos de saúde?

O termo pode parecer sentimental, mas, no contexto do plano de saúde, a carência é o nome dado ao período, previsto em contrato, em que você precisa esperar para poder fazer alguns procedimentos após a assinatura do contrato.

O período de carência tem um teto determinado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que deve estar expresso de forma clara no contrato, respeitando todos os prazos máximos previstos pela agência.

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Carência no plano de saúde empresarial

De modo geral, há carência para empresas com 29 colaboradores ou menos. Para empresas com 30 ou mais funcionários, não tem. Entretanto, algumas regras precisam ser seguidas, e há exceções.

Vamos explicar cada um dos casos.

Regras de carência para micro e pequenas empresas (29 funcionários ou menos)

De modo geral, para empresas com 29 colaboradores ou menos, os planos de saúde empresariais tradicionais têm carência, e a operadora pode exigir o cumprimento do período. 

E aqui precisamos chamar atenção para um detalhe: apesar de a ANS definir o prazo máximo das carências, as operadoras são livres para definir o período que elas vão exigir de seus membros. 

Ou seja, o plano pode estipular um tempo menor do que o previsto pelo órgão regulador, mas nunca {sério, nunca mesmo} um prazo maior. 

Por isso, é muito importante que sua empresa esteja atenta ao contrato na hora de fechar o benefício de saúde, porque é lá que vão estar todas essas regrinhas! 

Regras de carência para médias e grandes empresas (30 funcionários ou mais)

Agora, se a sua empresa tem 30 ou mais colaboradores não há necessidade do cumprimento de um período de carência desde que a empresa siga essas duas regrinhas: 

• O funcionário que já trabalha na empresa precisa ser vinculado ao plano de saúde em até 30 dias depois da data de vigência do contrato com a operadora;
• Os colaboradores que forem admitidos na empresa depois da contratação do convênio devem ser cadastrados no plano de saúde em até 30 dias depois da data de admissão. 

Na prática, isso significa que se um colaborador optar por não entrar no plano e mudar de ideia no futuro, ele ficará sujeito ao cumprimento do período total de carências.

Carência no plano de saúde coletivo

Planos coletivos por adesão podem ter aplicação de carência, segundo a ANS.

Há isenção de carência nos seguintes casos:

1. Se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a assinatura do contrato;
2. Se o ingresso acontecer no aniversário do contrato.

Carência no plano individual

Segundo a ANS, a regra é simples e clara para os planos individuais e familiares: há aplicação de carência.

Só é preciso se atentar para o contrato para ver os prazos determinados — eles podem variar, mas nunca ultrapassar o limite máximo determinado pela agência reguladora.

Quais são os principais prazos de carência?

De acordo com as regras da ANS, há prazos máximos de carência, mas cada operadora pode fazer suas próprias regras, desde que não ultrapasse esses limites. Veja quais são os principais:

Carência para emergências e urgências

Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) têm prazo máximo de carência de 24 horas, segundo a ANS.

Carência para parto

Para partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional, a carência é de 300 dias, de acordo com a ANS.

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Carência para doenças ou lesões preexistentes

Nesse caso, o termo correto não é carência, mas, sim, cobertura parcial temporária (conhecida como CPT).

Ao ser constatada uma doença ou lesão preexistente por meio da perícia ou por autodeclaração da própria pessoa contratante, a operadora de saúde poderá ofertar a CPT. 

Nesse caso, as doenças ou lesões preexistentes que terão alguma limitação devem constar nominalmente na documentação que acompanha seu contrato.

Por exemplo: uma pessoa que tem uma doença cardiovascular não terá cobertura para fazer uma operação de ponte de safena no período de dois anos após a assinatura do contrato. 

Se aplicada a CPT, a pessoa terá, por um prazo ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação do plano de saúde, a suspensão da cobertura de:

1. Procedimentos de alta complexidade (PAC), conforme definição da ANS;
2. Leitos de alta tecnologia (UTI/CTI);
3. Procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados às doenças ou lesões preexistentes listadas na documentação contratual.

A CPT só é aplicável para planos individuais e familiares, planos coletivos por adesão e planos empresariais com até 29 vidas (com algumas exceções para planos com mais de 30 vidas).

As restrições existem para que o sistema de saúde privado seja sustentável – assim, os planos de saúde podem garantir, antecipadamente, a estrutura necessária para cuidar de cada pessoa, assim como a prevenção de gastos e um melhor planejamento de seus investimentos.

Como o prazo de carência é contado?

O período de carência é contado a partir da assinatura do contrato.

Dependentes também precisam cumprir carência?

A resposta é: depende de quando esses dependentes entram no plano.

Se um bebê nasce e o responsável o inclui no plano nos seus primeiros 30 dias de vida, ele aproveita as carências já cumpridas do responsável. Se passar dos 30 dias, ele precisa cumprir carências novamente.

Como funciona o atendimento médico durante a carência?

Depende do plano. A regra geral da ANS é de 24 horas de carência para urgência e emergência e de máximo 180 dias para consultas — ou seja, caso a pessoa precise de atendimento médico no primeiro dia de contratação de plano não estaria coberta. 

Como funciona a portabilidade de carência em um plano de saúde?

Portabilidade é a contratação de um plano de saúde novo em substituição ao atual sem precisar cumprir de novo os períodos de carência e de cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes.

É como se você trocasse o chip do seu celular de uma operadora para outra.

A pessoa que faz a portabilidade já pode aproveitar as coberturas e serviços do novo plano que escolheu, mas o convênio novo deve estar na mesma faixa de preço do anterior.

Portabilidade normal

Requisitos para fazer a portabilidade normal

Acontece quando a pessoa quer fazer a portabilidade por contra própria e não se encaixa em nenhuma das condições da portabilidade especial.

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Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), estes são os cinco requisitos para solicitar a portabilidade normal:

• ‍Ter um plano de saúde ativo e regulamentado pela ANS, com vínculo ativo e todos os pagamentos em dia;
• Seu plano de origem precisa ter sido contratado depois de 1º de janeiro de 1999 (quando surgiu a Lei dos Planos de Saúde);
• A faixa de preço do seu plano de destino deve ser igual ou inferior à do seu plano anterior;
• Ter cumprido o tempo de permanência mínima no plano anterior {veja mais a seguir}.

Mas existem situações em que a portabilidade não precisa atender a todos esses requisitos; veja só:

• Quando seu plano coletivo foi cancelado pela sua ex-operadora de saúde;
• Casos de desligamento ou demissão da empresa;
• Se você for dependente de um titular que foi desligado da empresa ou pediu demissão;
• Quando o titular do seu plano falece e, portanto, você perde o status de dependente;
• Se você perder a condição de dependente do plano porque atingiu a idade máxima ou se divorciou da pessoa titular.

Nos casos acima, é necessário que você peça a portabilidade num prazo de 60 dias após o evento ocorrido.

Portabilidade especial de carência

Quando uma operadora está saindo do mercado, seja por falência, venda ou seu registro na ANS está sendo cancelado, seus clientes podem aderir à portabilidade especial independentemente do tipo de plano de saúde e da data de assinatura do contrato.

Aqui, o cliente tem 60 dias para solicitar a portabilidade especial, contando da data em que a Resolução Operacional (documento da ANS que anuncia a concessão da portabilidade especial aos clientes da operadora de saúde afetada) for publicada.

O único requisito para fazer a portabilidade especial é ser cliente de uma operadora que está saindo do mercado — não importa o tipo de contratação ou a data de assinatura dos contratos.

Posso pagar a carência do plano de saúde?

Alguns planos aceitam o pagamento da carência, e isso chama agravo. É uma opção de cada operadora de saúde: oferecer o agravo ou a CPT (cobertura parcial temporária). 

Qual o valor do agravo de plano de saúde?

Depende. Ele é calculado por cada plano de saúde de forma individualizada.

Como funciona a carência na Alice?

A carência – ou o período previsto em contrato em que é preciso esperar para realizar alguns procedimentos de saúde – vai variar conforme a quantidade de pessoas beneficiadas pelos planos da Alice. Vamos aos detalhes:

Segundo as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), empresas com 30 ou mais funcionários não têm carência, agravo ou CPT (cobertura parcial temporária, válida para doenças preexistentes), desde que o beneficiário seja incluído em até 30 dias após a celebração do contrato ou em até 30 dias após sua admissão na empresa contratante. 

Já para empresas com 29 colaboradores ou menos, há carência, e a operadora pode exigir o cumprimento do período, segundo a ANS.

• 24 horas para consulta em pronto-socorro;
• 24 horas para internações decorrentes de acidente pessoal (acidentes com veículos, acidentes de trabalho e acidentes domésticos);
• 60 dias para exames especiais;
• 60 dias para terapias;
• 90 dias para internações de urgência e emergência não decorrentes de acidente pessoal;
• 180 dias para internações eletivas;
• 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
• 300 dias para parto;
• 730 dias para CPT.

• Se todos os funcionários forem cuidados (adesão compulsória), há carência de 300 dias para partos e de 24 meses (730 dias) para CPTs;
• Se apenas uma parte dos funcionários passar a fazer parte da Alice (livre adesão), valem estas regras:
  • 24 horas para consulta em pronto-socorro;
  • 24 horas para internações decorrentes de acidente pessoal (acidentes com veículos, acidentes de trabalho e acidentes domésticos);
  • 60 dias para exames especiais;
  • 60 dias para terapias;
  • 90 dias para internações de urgência e emergência não decorrentes de acidente pessoal;
  • 180 dias para internações eletivas;
  • 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
  • 300 dias para parto;
  • 730 dias para CPT.

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