Reembolso no plano de saúde: quem tem direito, prazos e como pedir

Você está tentando entender como funciona o reembolso no seu plano de saúde, mas encontra informações muito diferentes na internet? 

A confusão é comum. O tema é cheio de detalhes, siglas e regras que mudam conforme a operadora. E, quando você mais precisa de clareza, parece que as informações estão espalhadas.

Mas aqui na Alice a gente te explica tudo de forma clara. Fique neste conteúdo, que ele vai te ajudar. 

A seguir, vamos detalhar tudo sobre reembolso do plano de saúde, em quais situações ele é garantido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como calcular o valor, quais documentos apresentar, os termos dos planos de saúde e muito mais.

O que é reembolso no plano de saúde?

Reembolso é a devolução parcial ou integral de valores pagos pelo beneficiário em atendimentos realizados fora da rede credenciada do plano de saúde.

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Essa possibilidade é garantida nos contratos com cobertura ambulatorial, hospitalar ou completa – mas a abrangência do reembolso depende da rede credenciada. 

Se a pessoa tiver um plano de saúde com rede credenciada, o reembolso só ocorre em situações específicas, que vamos detalhar a seguir.

Mas, se a pessoa tiver um plano de saúde sem rede credenciada, ela será reembolsada parcial ou totalmente, e isso depende do que está previsto no contrato. 

Ou seja, ela precisa, primeiro, pagar do próprio bolso e, algum tempo depois (o prazo é de até 30 dias, segundo a agência regulatória, ANS), receber o valor total ou parcial de volta.  

O reembolso é regulamentado pela ANS, e se aplica aos procedimentos que fazem parte do rol de cobertura obrigatória – ou seja, um conjunto de procedimentos (consultas, exames, terapias e cirurgias) que todo plano deve oferecer.

Como funciona o reembolso do plano de saúde?

No caso dos planos sem rede credenciada, o processo de reembolso do convênio funciona em etapas. Confira quais são:

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1. Atendimento: você realiza uma consulta, exame ou procedimento com um profissional ou clínica.
2. Pagamento: o valor é pago por você, no momento da realização da consulta, exame ou procedimento.
3. Solicitação de reembolso: com os documentos que comprovam a realização e o pagamento da consulta, exame ou procedimento, você entra em contato com a operadora para solicitar o reembolso (total ou parcial).
4. Análise do pedido: a operadora avalia se o atendimento se enquadra nas regras do contrato e no rol da ANS.
5. Reembolso: o valor aprovado é depositado na sua conta, ou conforme as práticas de cada operadora.
6. Reembolso assistido: é quando a operadora orienta e acompanha o beneficiário durante o processo de solicitação de reembolso, oferecendo suporte em cada etapa.

Já para os planos com a rede credenciada, o processo de solicitação do reembolso muda um pouco. Neste caso, o reembolso só é feito em algumas situações:

• Casos de urgência ou emergência, quando não for possível o atendimento na rede credenciada (por exemplo, quando não há vagas para atendimento no pronto-socorro dos hospitais da rede);
• Quando a pessoa não puder ser atendida por profissionais, clínicas e hospitais credenciados nos prazos definidos pela ANS;
• Quando o plano de saúde oferece, e deixa isso explícito no contrato, a opção de reembolso livre escolha, para ressarcir as despesas (parcial ou totalmente) com um serviço de fora da rede credenciada.

Checklist prático para solicitar reembolso

• Verifique se seu plano prevê reembolso.
  
• Confirme se o procedimento está no rol da ANS.
  
• Guarde nota fiscal ou recibo do atendimento.
  
• Peça relatório médico, se for o caso.
  
• Solicite reembolso à operadora dentro do prazo.
• Acompanhe o andamento até o depósito do dinheiro.

Quando tenho direito ao reembolso?

Depende do tipo de plano: com ou sem a rede credenciada. 

Se o plano não tiver a rede, o beneficiário será reembolsado parcial ou totalmente, dependendo do contrato.

Se o plano tiver a rede credenciada, o reembolso acontece em situações específicas, como casos de urgência ou emergência e não for possível o atendimento na rede credenciada; quando a pessoa não puder ser atendida pelos profissionais, clínicas ou hospitais credenciados nos prazos definidos pela ANS; quando o plano oferece a opção de reembolso por livre escolha.

Importante: ainda que seu plano permita reembolso, é fundamental entrar em contato prévio com a operadora para saber as condições e autorizações necessárias, principalmente em casos eletivos.

Qual é o valor do reembolso e como ele é calculado?

O valor do reembolso depende do contrato firmado com a operadora. Ele pode ser:

• Fixo por procedimento;
  
• Percentual sobre o valor pago;
  
• Baseado em tabela própria da operadora, que define limites para cada tipo de atendimento.

Por isso, o valor reembolsado nem sempre é igual ao valor pago. Entender a metodologia adotada pela sua operadora é fundamental para evitar surpresas.

Quais despesas podem ser reembolsadas?

As despesas que podem ser reembolsadas estão relacionadas aos procedimentos cobertos pelo plano, de acordo com o rol da ANS.

Ou seja, se o procedimento não estiver descrito no rol da ANS, as operadoras não têm obrigação em realizar o reembolso. 

Além disso, as despesas que serão reembolsadas dependem do tipo de plano: com ou sem rede credenciada. 

Para planos com rede credenciada, se a pessoa não tiver acesso a ele, o reembolso pela falta de cobertura pode abranger qualquer tipo de evento – desde que esteja descrito no rol da ANS. 

Para os planos sem rede credenciada e de livre escolha, o reembolso cabe para consultas, algumas terapias e honorários médicos.  

Quais são os documentos necessários para solicitar o reembolso?

Cada operadora pode pedir documentos específicos, como o preenchimento de formulários, por exemplo. Os mais comuns são:

• Nota fiscal ou recibo em nome do titular ou dependente do plano;
  
• Relatório médico com justificativa clínica, especialmente para terapias contínuas;
  
• Termo de autorização para depósito em conta de terceiros, se necessário.

Quais são os prazos para solicitar e receber o reembolso?

• Prazo para solicitar: até 12 meses após a despesa, segundo norma da ANS. Mas é recomendável fazer isso o quanto antes.
  
• Prazo para receber: a operadora tem até 30 dias para fazer o reembolso, contados a partir da entrega completa da documentação.

Coparticipação no reembolso: como funciona?

Se o seu plano é do tipo com coparticipação, esse valor será descontado do reembolso. Ou seja, você paga uma parte da despesa e a operadora cobre o restante.

Como funciona o reembolso na Alice?

A Alice é um plano de saúde empresarial que oferece uma rede credenciada completa, com hospitais, clínicas, laboratórios e especialistas qualificados, que são referências em suas especialidades.

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