Reembolso de plano de saúde: o que é e como funciona?

Um dos termos comuns do universo dos planos de saúde tradicionais é o reembolso. Vem saber mais o que ele significa!

O que é o reembolso no plano de saúde?

Em termos mais técnicos, o reembolso é o ressarcimento dos valores gastos pela pessoa fora da rede de prestadores do plano. Mas, para entender como essa prática funciona, quem tem direito e para o que serve, é preciso explicar um pouco mais. 

Como funciona o reembolso de despesas de saúde?

Você já deve ter conhecido dois tipos de planos de saúde: os que oferecem uma rede credenciada e orientam as pessoas a buscarem pelos profissionais que fazem parte desta rede, e os que não têm rede credenciada e os clientes, sozinhos, precisam buscar pelos profissionais. 

Se a pessoa tiver um plano de saúde sem rede credenciada, ela será reembolsada parcial ou totalmente {a depender do contrato} cada vez que for se consultar com algum médico especialista. Ou seja, ela precisa, primeiro, pagar do próprio bolso e, tempos depois {o prazo é de até 30 dias, segundo a ANS}, receber o dinheiro {às vezes só parte dele}. 

No caso dos planos que possuem uma rede credenciada, a pessoa só será reembolsada pela operadora em algumas situações, como:

Conheça a Alice

• Casos de urgência ou emergência, quando não for possível o atendimento na rede credenciada (por exemplo, quando não há vagas para atendimento no pronto-socorro de determinado hospital da rede);
• Quando a pessoa não puder ser atendida por profissionais, clínicas e hospitais credenciados nos prazos definidos pela ANS;
• Quando o plano de saúde oferece {e explicita isso em contrato} a opção de reembolso livre escolha, para ressarcir as despesas (parcial ou totalmente) com um serviço de fora da rede credenciada que seja da escolha do usuário.

Quando tenho direito ao reembolso pelo plano de saúde?

Depende do tipo de plano de saúde: com ou sem a rede credenciada. 

Se o plano não tiver a rede, o beneficiário será reembolsado parcial ou totalmente, dependendo do contrato.

Se o plano tiver a rede credenciada, o reembolso acontece em situações específicas, como casos de urgência ou emergência, quando não for possível o atendimento na rede credenciada; quando a pessoa não puder ser atendida pelos profissionais, clínicas ou hospitais credenciados nos prazos definidos pela ANS; quando o plano oferece a opção de reembolso por livre escolha.

Qual é o valor do reembolso dos planos de saúde?

O valor do reembolso pode variar conforme o modelo do reembolso e o tipo de plano (planos mais caros costumam ter valores de reembolso mais altos também). Tudo isso precisa estar descrito em contrato, ok?

Como é calculado o reembolso no plano de saúde?

Para as operadoras que seguem o modelo de livre escolha, cada operadora define os valores, que variam conforme o tipo de plano. Quanto mais premium, maior costuma ser o valor de reembolso. 

Nos casos de atendimento de urgência e emergência fora da área de cobertura, a operadora pode reembolsar até o limite do valor que pagam para os prestadores da rede credenciada.

Faça uma Cotação

Mas, caso não tenha nenhum prestador disponível, elas vão precisar reembolsar o valor integral do procedimento.

O que pode ou não ser reembolsado?

Podem ser reembolsadas despesas relacionadas a cuidados médicos que foram realizadas pelo usuário do plano com um prestador de serviços, como um profissional de saúde.

Vale lembrar que o reembolso vai depender do tipo de plano de saúde: se tem ou não uma rede credenciada, e o que prevê o contrato. Por exemplo, no caso dos planos que possuem uma rede credenciada, se o usuário não tiver acesso a ela, o reembolso pela falta de cobertura acontece para qualquer tipo de evento – desde que esteja descrito no rol de procedimentos da ANS. Já para os planos sem a rede credenciada (de livre escolha), o reembolso cabe para consultas, algumas terapias e honorários médicos. 

Só para reforçar: se o procedimento não estiver descrito no rol de procedimentos da ANS, a operadora não tem a obrigação de realizar o reembolso, ok? 

Existe um prazo máximo para solicitar reembolso no plano de saúde?

Sim, são 12 meses contados a partir da data do evento. Mas o ideal é solicitar tão logo ocorra a despesa de saúde, o que facilita o envio dos comprovantes de realização e de pagamento do procedimento ou serviço.

Quanto tempo demora para receber o reembolso?

30 dias, de acordo com a ANS, a partir da data de solicitação. No caso dos planos que não possuem rede credenciada, o reembolso seguirá os limites que forem estabelecidos em contrato. 

É importante lembrar que, para solicitar o reembolso, o beneficiário precisa apresentar os comprovantes de que as despesas de saúde foram realizadas e pagas. E só o beneficiário do plano ou representante legal podem fazer essa solicitação. 

Coparticipação no reembolso: como funciona?

No caso de haver, no plano de saúde, a possibilidade de coparticipação e reembolso, um é descontado do outro. Sendo assim, o beneficiário pode receber um reembolso menor, ou recebe o reembolso integral e, depois, é cobrada a coparticipação.

É preciso preencher uma carta para pedir reembolso no plano de saúde?

Ao solicitar o reembolso, a ANS reforça que a pessoa precisa apresentar os comprovantes de que as despesas de saúde foram realizadas e pagas. Algumas operadoras de saúde solicitam o preenchimento de formulários, detalhando os procedimentos realizados, valores e os prestadores utilizados. Em geral, esses documentos são disponibilizados pelas próprias operadoras. 

Como funciona o reembolso na Alice?

A Alice é um plano de saúde que oferece uma Comunidade de Saúde (a nossa rede credenciada) com especialistas superqualificados, que são referências em suas especialidades.

Você sabia que, na Alice, todos os especialistas passam por um processo seletivo? Não basta querer ser da Alice, é preciso ter qualificações {que vão de anos de experiência a titulação acadêmica} para poder atuar com os membros. 

Todas as consultas têm ainda o benefício do cuidado coordenado, ou seja, todos os profissionais que atuam na Alice estão conectados à rede credenciada e sabem qual é o histórico de saúde dos membros antes mesmo de a consulta começar. 

Mas, além disso, a Alice oferece reembolso livre escolha para alguns tipos de planos empresariais. Faça uma cotação e converse com a gente para entender quais são as melhores combinações de plano para os seus colaboradores. 

E, claro, também temos reembolso para para atendimento em caso de indisponibilidade da rede credenciada.

Na dúvida sobre o melhor plano para a sua empresa? Faça uma cotação!

Alice tem o plano de saúde certo para a sua empresa!

Alice é uma empresa de tecnologia que oferece planos de saúde empresarial e tem a missão de tornar o mundo mais saudável. Nossa plataforma de cuidado contínuo garante que os nossos membros recebam o cuidado certo, na hora certa e no lugar certo, proporcionando uma experiência excepcional para eles.

Nossos planos têm cobertura nacional completa, assim como o atendimento e a experiência única do Alice Agora, parceiro de saúde confiável para todas as horas, direto no app. Fale com o Time de Saúde 24/7, receba resposta em até 60 segundos e, se precisar, já faça uma consulta virtual com nossa equipe médica.

Alice também tem suporte completo ao seu RH, com dados estratégicos para sua gestão – desde reports de saúde populacional até de custo de cuidado –, onboarding exclusivo e account manager dedicado.

Veja como Alice cuida do seu time e do seu orçamento.

Faça uma Cotação