Carência: o que é e como funciona no plano de saúde?

Você já ouviu falar em carência de plano de saúde, mas ainda tem dúvidas sobre o que isso significa na prática? Fica tranquilo, a gente te explica direitinho!

Neste artigo, você vai entender o que é o período de carência, quando ele se aplica e quais são os prazos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – órgão regulador dos planos de saúde privados no Brasil.

Também vamos te mostrar como funcionam as regras para diferentes tipos de planos de saúde (inclusive os empresariais) e o que muda para quem escolhe a Alice!

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O que é carência no plano de saúde?

Apesar do nome, aqui a carência não tem nada a ver com sentimentos – e, sim, com prazos.

Ela representa o tempo que você precisa esperar, após contratar um plano de saúde, para poder usar alguns serviços, como consultas, exames ou cirurgias mais complexas.

Esse período é regulamentado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que define os prazos máximos que podem ser exigidos pelas operadoras. E tudo precisa estar descrito com clareza no contrato.

Por que a carência existe?

E para que a carência existe? Em primeiro lugar, a carência ajuda a manter o sistema de saúde em equilíbrio.

Sem esse período, alguém poderia contratar um plano apenas para realizar um procedimento de alto custo e cancelar logo depois, prejudicando a sustentabilidade do modelo.

Então, de forma resumida, a carência:

Garante uso responsável do plano de saúde, evitando adesões apenas para procedimentos pontuais.
Contribui para a sustentabilidade do sistema, permitindo que os custos sejam compartilhados de maneira justa entre todas as pessoas.
Assegura previsibilidade para as operadoras, evitando desequilíbrios financeiros e mantendo a qualidade do atendimento.

Quais são os prazos máximos de carência segundo a ANS?

De acordo com a ANS, o tempo de carência máximo que os planos de saúde podem exigir são:

24 horas: para casos de urgência e emergência;
30 dias: consultas e exames simples;
180 dias: internações eletivas e cirurgias complexas;
300 dias: parto a termo (que acontecem dentro do período considerado ideal da gestação, entre a 37ª e a 41ª semana);
24 meses (CPT): cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes.

Como funciona a carência no plano de saúde empresarial?

Afinal, plano de saúde empresarial tem carência? Depende do tamanho da empresa.

De forma geral: para empresas com até 29 colaboradores, os planos costumam ter carência.

Já empresas com 30 ou mais pessoas no time contam com isenção desse período. Mas, atenção, porque existem algumas regras importantes a serem seguidas, e exceções também.

Vamos te explicar direitinho como funciona em cada caso:

Empresas com até 29 funcionários

Se a sua empresa tem até 29 pessoas, é bem provável que o plano de saúde para empresas pequenas venha com carência, sim. Isso porque as operadoras têm o direito de exigir o cumprimento desse prazo.

E aqui precisamos chamar atenção para um detalhe: apesar de a ANS definir o prazo máximo das carências, as operadoras são livres para definir o período que elas vão exigir de seus membros.

Ou seja, o plano pode estipular um tempo menor do que o previsto pelo órgão regulador, mas nunca um prazo maior.

Por isso, é muito importante que sua empresa esteja atenta ao contrato na hora de fechar o benefício de saúde, porque é lá que vão estar todas esses detalhes.

Empresas com 30 funcionários ou mais

Se a sua empresa tem 30 ou mais colaboradores, geralmente não há carência. Mas isso vale apenas se duas condições forem respeitadas:

Quem já está na empresa precisa ser incluído no plano em até 30 dias após a data de início do contrato com a operadora.
Novos colaboradores devem ser cadastrados no plano em até 30 dias após a data de admissão.

Ou seja: se alguém decidir entrar no plano fora desse prazo, a regra muda – e aí o período completo de carência pode ser exigido.

Como funciona a carência no plano de saúde coletivo?

Nos planos coletivos por adesão pode, sim, haver carência, conforme as regras da ANS.

Mas, fique tranquilo, porque também existem casos em que você pode ter isenção desse período:

Quando o ingresso do beneficiário ocorre até 30 dias após a assinatura do contrato;
Quando o ingresso acontece no aniversário do contrato.

Como funciona a carência em planos individuais e familiares?

Segundo a ANS, a regra é simples e clara para os planos individuais e familiares: há aplicação de carência.

Só é preciso se atentar para o contrato para confirmar os prazos determinados, já que podem variar de uma operadora para outra. Mas vale o lembrete: a carência nunca pode ultrapassar os limites estabelecidos pela ANS.

Dependentes precisam cumprir carência?

A resposta é: depende de quando esses dependentes entram no plano.

Até 30 dias após nascimento ou adoção de um filho: aproveitam as carências já cumpridas pelo titular, e não precisam cumprir novas carências.
Após esse prazo: precisam cumprir todas as carências previstas em contrato.

Você também pode gostar de: Quem pode ser dependente em um plano de saúde empresarial?

Qual a diferença entre carência e CPT (cobertura parcial temporária)?

Uma dúvida comum para quem está escolhendo um plano de saúde é entender esses dois termos.

A principal diferença está na forma como cada regra é aplicada: a carência vale para todos os beneficiários do plano, enquanto a CPT é direcionada apenas a quem já tem uma doença ou lesão preexistente (DLP).

O que está incluso no atendimento durante a carência?

Depende do plano. A regra geral da ANS é de 24 horas de carência para urgência e emergência e de no máximo 180 dias para consultas. Ou seja, caso a pessoa precise de atendimento médico no primeiro dia de contratação de plano, consultas ou atendimentos em pronto socorro não estariam cobertos.

O que é portabilidade de carência?

Portabilidade é quando você muda de plano de saúde sem precisar cumprir a carência de novo.

Mas o novo plano precisa ter uma faixa de preço igual ou menor que o anterior. Se estiver tudo certo, você pode usar os serviços com a cobertura do plano normalmente.

Portabilidade normal

Essa é a portabilidade feita por escolha própria. Para isso, você precisa cumprir os critérios da ANS:

Ter um plano ativo e os pagamentos em dia;
O plano antigo deve ter sido contratado após 01/01/1999 (quando surgiu a Lei dos Planos de Saúde);
O novo plano deve ter preço igual ou menor;
Respeitar o tempo mínimo de permanência.

Importante: em alguns casos, esses critérios não se aplicam. É o caso de:

Cancelamento do plano coletivo pela operadora;
Demissão ou saída voluntária da empresa;
Fim da condição de dependente (por falecimento, idade ou divórcio).

Para esses casos, o pedido de portabilidade deve ser feito em até 60 dias após o evento. Saiba mais acessando o site oficial da ANS.

Portabilidade especial

É quando a operadora sai do mercado (por falência, venda ou decisão da ANS).

Se isso acontecer, você pode mudar de plano sem precisar cumprir carência – mesmo que o seu plano antigo não seja regulamentado.

Você tem 60 dias para fazer a troca a partir da publicação oficial da ANS.

Aqui, não importa o tipo de plano nem a data de contratação: basta ser cliente da operadora afetada.

Posso pagar para eliminar a carência do plano?

Algumas operadoras oferecem essa opção, sim – e o nome disso é agravo.

Funciona assim: você paga um valor extra e, em troca, elimina a carência de determinados procedimentos.

Alguns planos podem oferecer também a já comentada CPT (cobertura parcial temporária), que limita temporariamente a cobertura de apenas alguns procedimentos e para doenças pré-existentes.

A escolha entre agravo ou CPT depende da política da operadora.

É possível negociar ou reduzir os prazos de carência ao contratar um plano?

Sim, em alguns casos é possível negociar a redução ou até mesmo a isenção da carência, especialmente em planos empresariais ou quando há portabilidade de carência entre operadoras.

Redução parcial de carências

Válida para membros de empresas que vêm de operadoras de saúde não congêneres, desde que tenham permanecido mínimo de 6 meses no plano anterior.

Também se aplica para membros de empresas vindas de operadoras congêneres, quando o tempo de permanência for entre 6 e 12 meses no plano anterior.

Redução total de carências

Válida para membros de empresas vindas de operadoras congêneres, com permanência acima de 12 meses no plano anterior.

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