Entenda as regras de carência para internação hospitalar

Carência é uma das palavras que mais levantam dúvidas quando o assunto é plano de saúde. Principalmente em momentos delicados, como uma internação.

Afinal, o plano pode ou não negar atendimento nesses casos?

A resposta depende do tipo de situação: se for uma emergência ou urgência, a regra muda.

Neste artigo, você vai entender quando a carência se aplica, o que a legislação diz sobre isso e o que fazer caso o plano negue cobertura. Tudo explicado de forma clara, direta e com o cuidado que sua saúde merece!

O que é carência em planos de saúde?

Ao contratar um plano, nem sempre o acesso a todos os serviços é imediato.

A carência nos planos de saúde é o tempo que precisa ser aguardado para usar determinados serviços, e isso é comum em qualquer operadora.

Esse prazo varia de acordo com o tipo de procedimento. Consultas e exames simples, por exemplo, costumam ter carência menor.

Já cirurgias, internações e partos geralmente exigem um tempo maior de espera.

É uma regra que vale para todos os planos, prevista por lei, e serve para garantir o equilíbrio entre o uso do serviço e a sustentabilidade do sistema.

Saber disso evita frustração e ajuda a escolher um plano de saúde plano com mais consciência.

Plano de saúde pode negar internação por carência?

Em alguns casos, sim, mas com limites bem definidos.

A negativa por carência só é permitida quando se trata de uma internação eletiva, ou seja, aquela que pode ser programada e que não oferece risco imediato à saúde.

Já em situações de urgência ou emergência, a regra muda: o plano não pode recusar atendimento. Nesses casos, negar a internação por carência é ilegal.

O que diz a legislação sobre carência para internações?

A legislação é clara: após as primeiras 24 horas da contratação, os planos de saúde devem garantir atendimento em casos de urgência e emergência, mesmo que ainda exista carência ou que a pessoa tenha uma condição preexistente.

Essa regra está prevista na Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa nº 259 da ANS, e protege quem precisa de atendimento imediato, sem espaço para dúvidas ou negativas indevidas.

Para saber mais sobre o tema, saiba como a Diretriz de Utilização da ANS funciona e como ela regula os planos de saúde.

Quando um plano de saúde pode negar internação por carência?

Além das situações já previstas para internações eletivas, o plano pode negar cobertura se o beneficiário tiver declarado alguma doença ou lesão preexistente (DLPs) no momento da contratação

Para esses casos, a negativa pode ocorrer enquanto o beneficiário ainda estiver cumprindo o prazo de carência específico para a condição declarada, que pode chegar a 24 meses conforme as regras da ANS.

Também é possível haver negativa quando o prazo mínimo estipulado em contrato para um determinado atendimento ainda não tiver sido cumprido.

Isso vale especialmente para procedimentos mais complexos, como cirurgias ou tratamentos de alta complexidade.

Mas se for um caso que envolve risco imediato à saúde, o plano tem que autorizar a internação.

O que é considerado urgência e emergência?

Já explicamos que, em casos de urgência ou emergência, o plano de saúde deve garantir o atendimento durante o período de carência.

Agora, vale aprofundar o que realmente caracteriza cada uma dessas situações:

• Urgência: são casos que exigem atendimento rápido, mas que não colocam a vida em risco imediato. Exemplos: fraturas, torções, crises de asma controladas. O cuidado pode acontecer sem cirurgia ou intervenção imediata, mas precisa ser ágil.
• Emergência: o risco é real e imediato. São situações que podem causar morte ou sequelas graves se não tratadas na hora. Exemplos: infarto, AVC, acidentes graves, reações alérgicas severas.

Quer entender essas diferenças de forma mais aprofundada? Dá uma olhada no artigo que produzimos sobre as diferenças entre urgência e emergência.

O que fazer se o plano de saúde negar a internação por carência?

Mesmo com regras claras, a gente sabe que, na prática, nem sempre tudo acontece como deveria.

Se o plano de saúde negar a internação alegando carência, existem caminhos para garantir seus direitos.

Aqui vão algumas dicas que podem ajudar:

Fale com o plano

Entre em contato com a central de atendimento da operadora, explique a situação. Peça que a negativa seja formalizada por escrito, com os motivos detalhados. E não se esqueça de anotar o número do protocolo.

Reúna a documentação

Separe laudos médicos, exames e receitas que comprovem a necessidade da internação. Um relatório assinado pelo médico responsável pode ser decisivo para reforçar a solicitação.

Acione a ANS

Você pode registrar uma reclamação direto com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pelo site ou pelo telefone 0800 701 9656.

Considere apoio jurídico

Se o plano continuar negando o atendimento, vale buscar orientação jurídica. Um advogado pode entrar com uma liminar para garantir que o tratamento não seja interrompido.

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Se a sua empresa tem até 29 pessoas, ainda dá para reduzir ou até eliminar a carência, dependendo do tipo de contratação do plano.

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