Como funciona um plano de saúde empresarial? Entenda

Oferecer um plano de saúde empresarial não é uma obrigação legal das empresas, mas é um benefício comum para quem quer atrair mais talentos e ser mais competitivo no mercado.

Essa também é a categoria mais contratada: dados de 2022 apontam que 49 milhões de pessoas (25% da população brasileira) têm planos de saúde no país, com 33,8 milhões em planos coletivos empresariais.

Neste artigo, a gente explica um pouco mais sobre o funcionamento do plano de saúde empresarial.

O que é plano de saúde empresarial?

Como o nome indica, é o plano de saúde oferecido por empresas aos seus funcionários e, em alguns casos, aos seus dependentes. Eles são contratados pela pessoa jurídica. 

Como funciona o plano de saúde empresarial?

Para que uma pessoa seja vinculada ao plano oferecido pela empresa, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regula o setor) tem uma exigência básica: é preciso que os participantes tenham vínculo empregatício comprovado, como uma carteira assinada, um contrato de trabalho, ou um vínculo estatutário, quando estamos falando de diretores, por exemplo.

Dentro dessa categoria de plano de saúde empresarial, a gente ainda vai encontrar variações de custeio, como:

• Empresa que paga 100% dos custos; 
• Empresa que paga uma parte da mensalidade do plano, e o empregado paga a outra;
• Empresa que desconta os custos direto da folha de pagamento;
• Empresa que tem (ou não) plano com coparticipação.

Tudo vai depender da conversa entre a empresa que contrata e a operadora do plano de saúde, que vão negociar os preços e as características do plano que será oferecido. 

Plano de saúde para empresas: quais são as regras para ter?

Essa é fácil: funcionários registrados, sócios, administradores, trabalhadores temporários, jovens aprendizes e estagiários podem ser incluídos no plano empresarial. 

Além disso, um usuário desse tipo de plano também pode checar com o RH da empresa como funciona a inclusão dos seus dependentes no plano, como você verá mais adiante.

Qual a diferença entre plano de saúde individual e empresarial?

A principal diferença é quem contrata: enquanto o individual é adquirido por pessoas físicas, o empresarial é provido pela pessoa jurídica. 

Tipos de plano de saúde coletivos

Plano de saúde coletivo empresarial

Esse modelo exige vínculo com alguma empresa (pessoa jurídica), ou seja, é preciso ter um emprego que ofereça o benefício ou ter um CNPJ próprio. A duração depende do contrato entre empresa e operadora — e, no caso das pessoas empregadas, do contrato com a companhia em que trabalha. 

A cobrança é feita diretamente ao consumidor pela empresa ou por alguma administradora de benefícios. 

Plano de saúde coletivo por adesão

Nesse caso, é preciso ter vínculo com alguma associação profissional ou sindicato — e é essa instituição que contratará o plano. A cobrança é feita diretamente ao consumidor por meio do CNPJ ou alguma administradora de benefícios. O reajuste é calculado com base na livre negociação entre as operadoras e associações, sem regulamentação da ANS.

Quanto custa um plano de saúde empresarial?

Quando a gente contrata uma operadora de saúde enquanto pessoa física, o preço é determinado de acordo com nossa faixa etária e já vem fechado, sem espaço para acordos ou negociações. Basicamente, é pegar ou largar. 

Além disso, o reajuste anual de plano individual tem um teto máximo definido pela ANS, que ainda precisa aprovar oficialmente o aumento proposto por cada operadora de saúde antes que ele comece a valer e aparecer nos nossos boletos. 

Já no caso dos planos de saúde para pessoa jurídica, a coisa é diferente: a negociação de preços e reajustes também acontece uma vez por ano, mas é livre e fica a cargo das conversas entre a operadora de saúde e a própria empresa que a contratou. 

Depois que essa cifra for decidida, ela também precisa ser comunicada à ANS, mais como uma formalidade mesmo.

Como funciona a cobertura do plano de saúde empresarial?

Existem dois tipos de cobertura: a assistencial e a geográfica. 

A primeira diz respeito aos procedimentos aos quais os clientes do plano de saúde têm acesso, como consultas, exames e afins. 

Já a segunda diz respeito à região de atendimento, podendo ser municipal, estadual ou nacional.

A cobertura assistencial do plano de saúde empresarial é a mesma da oferecida às pessoas físicas, já que é a ANS que determina o que as operadoras precisam cobrir por meio do rol de procedimentos obrigatórios.

Já a cobertura geográfica depende do que a empresa contratou para seus funcionários. Na dúvida, vale checar com o RH. 

>> Como funciona a cobertura nacional na Alice

Plano de saúde empresarial possui coparticipação?

É possível, sim. Caso o RH da empresa tenha contratado um plano de saúde com coparticipação, valem as mesmas regras que a ANS estabelece para todos os planos deste tipo. 

Caso o plano contratado pela empresa tenha coparticipação, os colaboradores pagarão uma fatia do valor do atendimento, que geralmente é descontada do holerite.

Como funciona a coparticipação na Alice?

A Alice oferece planos de saúde com e sem coparticipação. Para entender qual é a melhor opção para a sua empresa, faça uma cotação com a gente. 

Sabe qual é a melhor parte? A coparticipação não é cobrada nos atendimentos de Atenção Primária, que é a espinha dorsal do cuidado da Alice. 

Toda vez que o funcionário precisar acionar o Alice Agora via app, não há cobrança extra. E, em 83% dos casos, as queixas de saúde são resolvidas sem ninguém precisar sair de casa, com a ajuda do Time de Saúde {outra boa notícia!}.

Vale lembrar que o nosso Time de Saúde é formado por médicos e enfermeiros, disponíveis 24 horas por dia e 7 dias na semana, capacitados para atender qualquer demanda, mesmo urgência ou emergência. Inclusive, 6 a cada 10 atendimentos desse tipo são resolvidos via app da Alice!

Plano de saúde empresarial tem carência?

Depende. Se o plano coletivo tiver 30 beneficiários ou mais, não rola cláusula de carência, agravo ou CPT (cobertura parcial temporária, válida para doenças preexistentes) se o beneficiário for incluído em até 30 dias após a celebração do contrato ou em até 30 dias após sua admissão na empresa contratante. 

Agora, para empresas com 29 colaboradores ou menos, de modo geral, os planos de saúde empresariais tradicionais têm carência, e a operadora pode exigir o cumprimento do período. 

E aqui precisamos chamar atenção para um detalhe: apesar de a ANS definir o prazo máximo das carências, as operadoras são livres para definir como elas serão aplicadas entre seus membros e entre seus diferentes planos (individual ou empresarial). 

> Qual a diferença entre urgência e emergência?

Como funciona a carência na Alice?

A carência – ou o período previsto em contrato em que é preciso esperar para realizar alguns procedimentos de saúde – vai variar conforme a quantidade de pessoas beneficiadas pelos planos da Alice. Vamos aos detalhes:

Segundo as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), empresas com 30 ou mais funcionários não têm carência, agravo ou CPT (cobertura parcial temporária, válida para doenças preexistentes), desde que o beneficiário seja incluído em até 30 dias após a celebração do contrato ou em até 30 dias após sua admissão na empresa contratante. 

Já para empresas com 29 colaboradores ou menos, há carência, e a operadora pode exigir o cumprimento do período, segundo a ANS.

Na Alice, os planos para empresas até 5 funcionários têm carência de:

• 24 horas para urgência e emergência;
• 60 dias para exames especiais;
• 60 dias para terapias;
• 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
• 180 dias para internações eletivas;
• 300 dias para parto;
• 730 dias para CPT. 

Já nos planos para empresas entre 6 e 29 funcionários, a carência varia conforme a quantidade de colaboradores que estão sendo cuidados pela Alice: 

• Se todos os funcionários forem cuidados (adesão compulsória), há carência de 300 dias para partos e de 24 meses para CPTs; 
• Se apenas uma parte dos funcionários passar a fazer parte da Alice (adesão compulsória), valem estas regras:
  • 24 horas para urgência e emergência;
  • 60 dias para exames especiais;
  • 60 dias para terapias;
  • 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
  • 180 dias para internações eletivas;
  • 300 dias para parto;
  • 730 dias para CPT.

Como funciona o reajuste do plano empresarial?

Por definição, o reajuste nada mais é do que a atualização anual do preço do plano de saúde empresarial.

Os reajustes dos planos coletivos {que é o caso do plano empresarial} podem usar três critérios diferentes (financeiro, por faixa etária e técnico), que são definidos previamente no contrato. Eles podem ser compostos por mais de um critério, então fique sempre atento ao que foi acordado no momento da contratação do serviço.

Ah, o reajuste do plano empresarial funciona de um jeito diferente na Alice Para Empresas, como você vai ver.

Reajuste financeiro

Esse tipo leva em consideração alguns indicadores de inflação para calcular o aumento anual com as despesas. 

Entre os planos tradicionais, o índice mais utilizado é a Variação de Custo Médico-Hospitalar (VCMH), um indicador próprio do mercado de saúde, que pode ser calculado pelo Instituto de Saúde Suplementar (IESS) ou pelas operadoras de saúde. 

Reajuste por faixa etária

Ele está previsto, pois a demanda por cuidados médicos tende a crescer com o aumento da idade. Pensando nisso, foi criado em janeiro de 2004 o modelo de reajuste de preços das mensalidades por faixa etária, conforme Resolução Normativa – RN63/03. 

As faixas etárias são: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos;  24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos;  39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos;  59 anos ou mais. 

Cada faixa etária possui um valor específico e crescente. Ou seja, quando a pessoa faz aniversário e passa para a nova faixa, o custo da mensalidade é reajustado. 

Reajuste técnico

Essa modalidade, também conhecida como custo de cuidado, limite técnico ou break-even, é utilizada porque, quando o convênio médico é mais utilizado do que o previsto e as despesas ultrapassam o valor da mensalidade, ocorre um desequilíbrio financeiro. Ou seja, o valor pago pela empresa não é suficiente para quitar todas as despesas, sendo necessário calcular o reajuste suficiente para cobrir o total de utilizações. 

O jeito que esse reajuste acontece varia conforme a quantidade de membros. Em empresas com mais de 30 membros, todos os contratos estabelecem um percentual para as despesas médicas, que geralmente oscila entre 60% a 80% do valor da mensalidade. Caso este número seja ultrapassado, negocia-se um reajuste pela diferença na renovação.

Já em empresas com até 29 membros, todos os contratos de uma mesma operadora recebem o mesmo percentual de reajuste anual. Aqui, soma-se o custo e a receita de todos os negócios nessa categoria e calcula-se um valor único. 

Como é o reajuste do plano de saúde empresarial na Alice Para Empresas?

Na Alice, os reajustes financeiros dos planos empresariais são feitos de acordo com a quantidade de pessoas beneficiadas. 

E o nosso diferencial: usamos o IPCA anual no cálculo, o que traz mais segurança, transparência e previsibilidade. 

Entre 1 e 29 pessoas: não há teto para o reajuste, e o cálculo é feito a partir de um pool das empresas com o mesmo tamanho que são cuidadas pela Alice, seguindo as regras da ANS. 

Entre 30 e 99 pessoas: o cálculo é feito a partir de um pool das empresas com o mesmo tamanho e o teto é 2 vezes o IPCA. Se a empresa tiver um plano com reembolso, esse reajuste é individualizado, sem teto.

Mais de 100 pessoas: não há teto para o reajuste, e o cálculo é individualizado para cada empresa. 

E o que é levado em consideração no reajuste para planos empresariais? Apenas as despesas da atenção secundária, como os especialistas de clínicas e ambulatórios, e da terciária, que é o cuidado oferecido por hospitais, como internações e cirurgias. 

Ou seja, todo o cuidado recebido via Time de Saúde, voltado à prevenção e promoção de saúde no dia a dia, não é calculado nos custos do reajuste. E se considerar que 83% das queixas dos membros são resolvidas sem ninguém precisar ir para o pronto-socorro, vale muito a pena ter um plano da Alice para sua empresa!

Plano de saúde para pequenas empresas: existe ou é mito?

Existe, sim! Mesmo microempresas podem ter um plano de saúde empresarial, desde que estejam exercendo a atividade há mais de seis meses, estejam em dia com a Receita Federal e também regularmente inscritos na Junta Comercial ou em um órgão equivalente. É possível incluir tanto as pessoas com vínculo empregatício quanto dependentes do seu grupo familiar.

Aqui na Alice, a gente oferece plano de saúde empresarial para micro, pequenas, médias e grandes empresas. 

Como escolher o melhor plano de saúde empresarial?

O melhor plano de saúde empresarial equilibra as necessidades dos funcionários e as possibilidades da sua empresa.

Será que um plano com cobertura nacional ou cobertura estadual já dá conta das necessidades? Com ou sem coparticipação? A rede credenciada tem qualidade? Como a operadora faz os reajustes? O que outras empresas estão falando dessa operadora por aí {o Google pode dar muitas pistas}? 

Além das questões burocráticas, ao escolher o melhor plano de saúde também vale analisar como esse plano de saúde irá cuidar dos colaboradores da sua empresa. 

Por exemplo, aqui na Alice, nossa meta é oferecer a melhor experiência em saúde para a sua equipe. Os membros têm acesso a um Time de Saúde que inclui enfermeiros e médicos de família. Caso haja dúvidas ou alguma emergência, basta entrar no canal Alice Agora, pelo app, e falar com um de nossos profissionais da saúde, que estão online 24h.

Principais dúvidas sobre o plano de saúde para empresas

Eu tinha um plano empresarial e não vou ter mais. E agora?

A ANS também tem regras para esses casos. Uma opção é mudar para um plano individual ou familiar daquela mesma operadora, sem precisar cumprir a carência de novo porque você já passou por isso. Mas atenção: você tem um prazo máximo de 30 dias para fazer isso, ok?

Também é possível pedir uma carta de portabilidade do seu plano atual e trocar por outro. Se você estiver nesse plano há pelo menos dois anos (três, se tiver uma condição preexistente) e trocar por outro na mesma faixa de preço, não precisa cumprir carência de novo, e a operadora precisa aceitar o seu pedido de ingresso caso você cumpra os demais requisitos. 

Quem pode ser dependente no plano de saúde empresarial?

Os acordos podem incluir desde cônjuge/companheiro(a), parentes de sangue até o 3º grau (dos bisnetos aos bisavós) e parentes por afinidade até o 2º grau (como os sogros). Vai depender do acordo entre a operadora e a empresa.

O pagamento por essas inclusões também pode variar bastante — desde algo que a empresa cobre parcial ou totalmente até uma permissão de ingresso naquele plano {nesse caso, quem paga é o próprio dependente ou a pessoa responsável}. 

É possível acessar o plano de saúde após a demissão?

Sim, por meio do direito de permanência. “Nele, a pessoa que foi demitida ou exonerada sem justa causa pode continuar no plano de saúde empresarial nas mesmas condições, incluindo o preço e cobertura, desde que ela arque com a mensalidade”, explica Gabriel Ursi, advogado membro da equipe de Legal da Alice. 

Para ter o direito de permanência no plano de saúde, a pessoa tem que ter contribuído com o pagamento total ou parcial das mensalidades enquanto era funcionária, seja diretamente ou por meio de desconto em folha de pagamento. 

Esse direito inclui apenas o ex-funcionário, não seus dependentes, e vale por um terço do tempo em que esteve na empresa — limitado a um mínimo de seis meses e máximo de 24 meses. Se a pessoa trabalhou menos de um ano e meio na empresa, mesmo assim terá direito de permanência por seis meses. Se ela trabalhou 10 anos, ainda assim terá direito ao máximo de 24 meses. 

A empresa é obrigada a oferecer um plano de saúde aos colaboradores?

A lei trabalhista não obriga as empresas a oferecerem o plano de saúde, mas algumas categorias têm as chamadas convenções coletivas, que são acordos feitos pelo sindicato com uma categoria de profissionais. 

Essas coleções geram direitos, mas só para as categorias representadas. Pode acontecer de uma convenção coletiva prever que as empresas que contratarem os profissionais dessa categoria sejam obrigadas a oferecer plano de saúde.

“Nesta hipótese, a convenção coletiva tem força de lei e a empresa deve conceder o plano na forma determinada na cláusula, que pode prever, inclusive, 100% gratuidade e coparticipação, entre outras condições. Por vezes há também a previsão de obrigação de concessão de plano de saúde para dependentes)”, explica Lilian Hosaka, advogada trabalhista da Alice.

Quando a convenção coletiva não prevê essa obrigatoriedade, a empresa tem liberdade de oferecer ou não um plano de saúde. Mas, mesmo sem a obrigação, hoje entende-se que esse é um benefício que ajuda a atrair e reter talentos.

Quando é possível cancelar o plano de saúde do colaborador?

A empresa pode cancelar o plano de saúde do colaborador a qualquer instante, desde que ela não seja obrigada a oferecer este benefício por causa de uma convenção coletiva, como já explicamos.

Alice tem o plano de saúde certo para a sua empresa!

Alice é uma empresa de tecnologia que oferece planos de saúde empresarial e tem a missão de tornar o mundo mais saudável. Nossa plataforma de cuidado contínuo garante que os nossos membros recebam o cuidado certo, na hora certa e no lugar certo, proporcionando uma experiência excepcional para eles.

Nossos planos têm cobertura nacional completa, assim como o atendimento e a experiência única do Alice Agora, parceiro de saúde confiável para todas as horas, direto no app. Fale com o Time de Saúde 24/7, receba resposta em até 60 segundos e, se precisar, já faça uma consulta virtual com nossa equipe médica.

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