Confira os 13 termos mais usados por planos de saúde

Cada área de conhecimento tem seu próprio vocabulário, certo? E não é diferente na saúde. As diferentes profissões que se dedicam a cuidar das pessoas têm seus termos técnicos e, claro, o mundo dos planos de saúde também possui seu léxico.

Como a Alice é uma gestora de saúde, que vai muito além de um simples convênio, também temos nossas próprias definições e concepções em comparação com o que os planos tradicionais oferecem. 

Vamos te explicar 5 termos presentes em um contrato de plano de saúde e como eles funcionam na Alice. Vamos lá?

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1. Carência de plano de saúde

Apesar do nome pra lá de sentimental, carência em plano de saúde é o período que você precisa esperar para usar determinados serviços. 

Todos os planos de saúde costumam trabalhar com carência, porque esse mecanismo garante um uso e uma operação sustentáveis.

A carência é permitida pela legislação, mas atenção: esse período deve estar descrito de forma clara no contrato. Os planos também precisam respeitar os prazos máximos previstos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Os períodos de carência são contados a partir do início da validade do contrato. Os prazos máximos estabelecidos na lei 9.656/98 são 24 horas para casos de urgência e emergência, 300 dias para partos a termo e 180 dias (seis meses) para as demais situações.

Como é a carência na Alice?

A carência – ou o período previsto em contrato em que é preciso esperar para realizar alguns procedimentos de saúde – vai variar conforme a quantidade de pessoas beneficiadas pelos planos da Alice. Vamos aos detalhes:

Empresas com 30 ou mais funcionários não têm carência, agravo ou CPT (cobertura parcial temporária, válida para doenças preexistentes), desde que o beneficiário seja incluído em até 30 dias após a celebração do contrato ou em até 30 dias após sua admissão na empresa contratante. E essa é uma regra da ANS.

Já para empresas com 29 colaboradores ou menos, há carência, e a operadora pode exigir o cumprimento do período, segundo a ANS.

• 24 horas para consulta em pronto-socorro;
• 24 horas para internações decorrentes de acidente pessoal (acidentes com veículos, acidentes de trabalho e acidentes domésticos);
• 60 dias para exames especiais;
• 60 dias para terapias;
• 90 dias para internações de urgência e emergência não decorrentes de acidente pessoal;
• 180 dias para internações eletivas;
• 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
• 300 dias para parto;
• 730 dias para CPT.

• Se todos os funcionários forem cuidados (adesão compulsória), há carência de 300 dias para partos e de 24 meses (730 dias) para CPTs;
• Se apenas uma parte dos funcionários passar a fazer parte da Alice (livre adesão), valem estas regras:
  • 24 horas para consulta em pronto-socorro;
  • 24 horas para internações decorrentes de acidente pessoal (acidentes com veículos, acidentes de trabalho e acidentes domésticos);
  • 60 dias para exames especiais;
  • 60 dias para terapias;
  • 90 dias para internações de urgência e emergência não decorrentes de acidente pessoal;
  • 180 dias para internações eletivas;
  • 180 dias para procedimentos de alta complexidade;
  • 300 dias para parto;
  • 730 dias para CPT.

2. Cobertura

É o termo que determina a abrangência geográfica dos serviços contratados no seu plano de saúde –ou seja, em que lugares você tem atendimento garantido pela sua operadora. Claro que, quanto maior a cobertura, mais caro é o plano.

De acordo com a ANS, os tipos de abrangência são os seguintes:

• Municipal: a rede de assistência cobre apenas um município
• Grupos de município: o plano oferece cobertura em mais de uma cidade – e não precisam ser obrigatoriamente do mesmo estado.
• Estadual: o plano é aceito em todos os municípios de uma determinado estado.
• Grupo de estado (ou regional): abrangência de, no mínimo, dois estados, contemplando todos os seus municípios.
• Nacional: cobertura em todo o território brasileiro

Algumas operadoras também podem oferecer, por uma taxa extra, cobertura assistencial durante viagens internacionais.

Como é a cobertura na Alice?

A Alice sabe que há empresas com funcionários concentrados em uma única cidade ou região, enquanto outras têm colaboradores espalhados pelo Brasil. E cada um merece o melhor cuidado com a saúde!

É por isso que o nosso Time de Saúde, formado por médicos e enfermeiros capacitados para qualquer questão de saúde, está online 24 horas por dia, 7 dias na semana, via o app da Alice. 

Com esse Time, em 83% dos casos as queixas são resolvidas de qualquer canto do país. E se for urgência ou emergência? Sem problemas, 6 a cada 10 atendimentos desse tipo são resolvidos via app da Alice. 

Mas, além do nosso super Time de Saúde, também contamos com cobertura nacional para hospitais, laboratórios e médicos especialistas. 

Quer entender qual é o melhor plano da Alice para a sua empresa e seus colaboradores? Faça uma cotação.

3. Coparticipação de plano de saúde

A coparticipação é o pagamento à operadora de saúde de uma parte dos custos dos procedimentos realizados, como consultas, exames e/ou o uso do pronto-socorro. 

Os principais motivos para a coparticipação existir são o incentivo ao bom uso do plano de saúde e a possibilidade de oferecer valores mais em conta. Isso porque, quando há coparticipação, as mensalidades são, no geral, mais baratas do que num plano tradicional. 

Conheça o plano empresarial da Alice

Como funciona a coparticipação na Alice?

A Alice oferece planos de saúde com e sem coparticipação. Para entender qual é a melhor opção para a sua empresa, faça uma cotação com a gente. 

Sabe qual é a melhor parte? A coparticipação não é cobrada nos atendimentos de Atenção Primária, que é a espinha dorsal do cuidado da Alice. 

Toda vez que o funcionário precisar acionar o Alice Agora via app, não há cobrança extra. E, em 83% dos casos, as queixas de saúde são resolvidas sem ninguém precisar sair de casa, com a ajuda do Time de Saúde {outra boa notícia!}.

Vale lembrar que o nosso Time de Saúde é formado por médicos e enfermeiros, disponíveis 24 horas por dia e 7 dias na semana, capacitados para atender qualquer demanda, mesmo urgência ou emergência. Inclusive, 6 a cada 10 atendimentos desse tipo são resolvidos via app da Alice!

4. CPT (Cobertura Parcial Temporária)

A CPT (Cobertura Parcial Temporária) se refere a um período em que há uma restrição da cobertura do plano relacionada a doenças ou lesões existentes antes da contratação do serviço.

Funciona assim: ao ser constatada uma doença ou lesão preexistente por meio da perícia ou por autodeclaração da própria pessoa contratante, a operadora poderá ofertar a CPT.

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Nesse caso, as doenças ou lesões preexistentes que terão alguma limitação devem constar nominalmente na documentação que acompanha seu contrato de plano de saúde.

Por exemplo: uma pessoa que tem uma doença cardiovascular não terá cobertura para fazer uma operação de ponte de safena no período de dois anos após a assinatura do contrato. 

Se aplicada a CPT, a pessoa terá, por um prazo ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação do plano de saúde, a suspensão da cobertura de (1) procedimentos de alta complexidade (PAC), conforme definição da ANS; (2) leitos de alta tecnologia (UTI/CTI); e (3) procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados às doenças ou lesões preexistentes listadas na documentação contratual.

A CPT só é aplicável para planos individuais e familiares, planos coletivos por adesão e planos empresariais com até 29 vidas (com algumas exceções para planos com mais de 30 vidas).

As restrições existem para que o sistema de saúde privado seja sustentável –assim, os planos de saúde podem garantir, antecipadamente, a estrutura necessária para cuidar de cada pessoa, assim como a prevenção de gastos e um melhor planejamento de seus investimentos.

Como funciona a CPT na Alice?

Caso haja doença ou lesões preexistentes, aplicamos o prazo de 24 meses da CPT. 

A diferença é que, na Alice, nossos membros nunca ficam desamparados, porque continuaremos cuidando deles de perto, por meio do Alice Agora.

Durante a CPT, a pessoa terá sempre ao seu lado o time de profissionais de saúde da Alice. Por meio do Alice Agora e de outros canais, eles poderão sugerir consultas com especialistas, lembrar de fazer um check-up ou orientar sobre quando e onde marcar os exames periódicos necessários.

Ou seja: não vamos ignorar a condição por dois anos, mas atuar ativamente na prevenção da saúde, que é a melhor forma de evitar complicações e a necessidade de procedimentos mais complexos e delicados. 

5. Reembolso

O reembolso de despesa assistencial é o ressarcimento de valores gastos pelo cliente fora da cobertura do plano. 

De acordo com a lei nº 9.656/98, o beneficiário só poderá solicitar reembolso do valor pago por uma consulta de um especialista que não pertence à rede credenciada do plano –ou seja, para consultas particulares.

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O reembolso também pode ser solicitado em casos de emergência, quando não existe médico ou hospital credenciado na região onde o cliente se encontra ou, em planos com cobertura local, quando por algum motivo o cliente não pôde ser atendido por médicos, clínicas e hospitais credenciados. 

O valor do reembolso é equivalente à quantia que as operadoras pagam para os seus especialistas. Isso acaba determinando um teto de valor por consulta mensal por especialidade.

Como funciona o reembolso na Alice?

A Alice é um plano de saúde que oferece uma Comunidade de Saúde (a nossa rede credenciada) com especialistas superqualificados, que são referências em suas especialidades.

Você sabia que, na Alice, todos os especialistas passam por um processo seletivo? Não basta querer ser da Alice, é preciso ter qualificações {que vão de anos de experiência a titulação acadêmica} para poder atuar com os membros. 

Todas as consultas têm ainda o benefício do cuidado coordenado, ou seja, todos os profissionais que atuam na Alice estão conectados à rede credenciada e sabem qual é o histórico de saúde dos membros antes mesmo de a consulta começar. 

Mas, além disso, a Alice oferece reembolso livre escolha para alguns tipos de planos empresariais. Faça uma cotação e converse com a gente para entender quais são as melhores combinações de plano para os seus colaboradores. 

E, claro, também temos reembolso para para atendimento em caso de indisponibilidade da rede credenciada.

Na dúvida sobre o melhor plano para a sua empresa? Faça uma cotação!

6. ANS

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é um órgão governamental vinculado ao Ministério da Saúde, responsável pela regulamentação, controle e fiscalização das atividades relativas à saúde privada no Brasil. 

Ou seja, é a ANS que regulamenta e fiscaliza as operadoras de planos de saúde, garantindo que elas estejam cumprindo as leis do setor. Ela também é responsável por regular a relação entre as operadoras e os prestadores de serviços (hospitais, clí­nicas, especialistas e laboratórios) com os consumidores.

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Quais são as funções da ANS?

• Fiscalizar as operações;
• Reduzir as discrepâncias do setor;
• Definir regras que beneficiem ambas as partes envolvidas;
• Proteger a pessoa assegurada por um plano de saúde;
• Fiscalizar os abusos na cobrança de impostos e reajustes.

Como entrar em contato com a ANS?

Dá para falar com a agência de várias formas:

• Atendimento presencial: a ANS tem 12 núcleos para quem prefere resolver as situações pessoalmente. Os endereços estão aqui;
• Disque ANS: 0800-701-9656 (de segunda a sexta-feira, exceto feriados nacionais, das 8 às 20h);
• Telefone para deficientes auditivos: 0800-021-2105.

7. Rol de procedimentos

Você já ouviu falar em rol de procedimentos e eventos em saúde {ou “rol” para os mais íntimos} mas ainda não sabe exatamente o que significa?

Ele nada mais é do uma lista de procedimentos mínimos (consultas, exames e tratamentos) que as operadoras são obrigadas a oferecer a quem contratou planos de saúde a partir de 2 de janeiro de 1999, com a entrada em vigor da chamada Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98).

Segundo a ANS, a lista “é válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde”.

Essa lista varia de acordo com o tipo de plano de saúde, seja ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, com ou sem plano odontológico.

Ou seja, para verificar se você tem direito a um determinado procedimento, é preciso checar qual tipo de plano você tem. Nem todos os planos dão direito a internação hospitalar (apenas os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência) ou a tratamentos odontológicos — por isso é preciso ficar atento ao contrato assinado.

8. Reajuste de plano de saúde

De tempos em tempos, as operadoras de saúde promovem um reajuste dos planos, seguindo as regras da ANS.

Na prática, reajustar os planos significa aumentar o valor da mensalidade paga pelas pessoas, o que é feito, geralmente, uma vez por ano. 

A justificativa para essa medida se baseia em alguns fatores, como o aumento dos custos de saúde, novas tecnologias em procedimentos e exames, a inclusão de novos procedimentos no rol da ANS, a inflação, o envelhecimento da população, entre outros.

Com base nestas justificativas, há diferentes tipos de reajustes. Os mais conhecidos são: 

• Anual;
• Por faixa etária.

Reajuste anual

No caso do reajuste anual, o percentual máximo varia conforme o tipo de plano de saúde {se é individual/familiar ou coletivo} e o número de pessoas que fazem parte dele.

Para os planos individuais/familiares, a ANS divulga, todos os anos, qual será o teto máximo para os reajustes daquele período — ou seja, uma operadora pode aplicar aquela porcentagem ou até menos, mas nunca um percentual maior.

E os planos coletivos ou empresariais? Eles também são regulamentados pela ANS, porém não existe um limite ou um teto de reajuste. Aí vale o que estiver especificado no contrato, seja para empresas com mais ou com menos de 30 funcionários.

Na Alice, por exemplo, os planos para empresas com mais de 30 funcionários possuem um teto de reajuste, que é previsto no contrato.

Reajuste por idade

Segundo a ANS, conforme a pessoa vai envelhecendo, são necessários mais cuidados para manter a saúde em dia – o que tende a exigir mais dos serviços de saúde. Sendo assim, cabe uma atualização nos valores {seja o plano individual/familiar ou coletivo/empresarial}.

Mas não se trata de um reajuste que pode ser feito a cada aniversário – ele só pode ser aplicado quando houver uma mudança de faixa etária autorizada pela ANS {e leva em consideração também a data de contratação do plano}.

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Para os planos de saúde contratados após o dia 1º de janeiro de 2004

As faixas etárias para aplicação do reajuste são: 

• 0 a 18 anos;
• 19 a 23 anos;
• 24 a 28 anos;
• 29 a 33 anos;
• 34 a 38 anos;
• 39 a 43 anos;
• 44 a 48 anos;
• 49 a 53 anos;
• 54 a 58 anos;
• 59 anos ou mais. 

O preço da última faixa {dos 59 anos ou mais} não pode ser maior que seis vezes o valor da primeira faixa {0 a 18 anos}. E a variação acumulada entre a sétima {44 a 48 anos} e a décima {59 anos ou mais} faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima. 

Como funciona o reajuste na Alice?

Na Alice, os reajustes financeiros dos planos empresariais são feitos de acordo com a quantidade de pessoas beneficiadas. 

E o nosso diferencial: usamos o IPCA anual no cálculo, o que traz mais segurança, transparência e previsibilidade. 

Entre 1 e 29 pessoas: não há teto para o reajuste, e o cálculo é feito a partir de um pool das empresas com o mesmo tamanho que são cuidadas pela Alice, seguindo as regras da ANS. 

Entre 30 e 99 pessoas: o cálculo é feito a partir de um pool das empresas com o mesmo tamanho e o teto é 2 vezes o IPCA. Se a empresa tiver um plano com reembolso, esse reajuste é individualizado, sem teto.

Mais de 100 pessoas: não há teto para o reajuste, e o cálculo é individualizado para cada empresa. 

E o que é levado em consideração no reajuste para planos empresariais? Apenas as despesas da atenção secundária, como os especialistas de clínicas e ambulatórios, e da terciária, que é o cuidado oferecido por hospitais, como internações e cirurgias. 

Ou seja, todo o cuidado recebido via Time de Saúde, voltado à prevenção e promoção de saúde no dia a dia, não é calculado nos custos do reajuste. E se considerar que 83% das queixas dos membros são resolvidas sem ninguém precisar ir para o pronto-socorro, vale muito a pena ter um plano da Alice para sua empresa! 

9. DLP (Doenças ou Lesões Preexistentes)

Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que a pessoa que vai contratar um plano de saúde ou seu representante legal (pais ou responsáveis por crianças, por exemplo) sabem que existem no momento da contratação ou adesão ao plano.

Quando alguém pretende contratar um plano de saúde, a operadora pode solicitar o preenchimento de uma Declaração de Saúde, que é o documento no qual é preciso elencar as condições de saúde que você possui. A omissão é considerada fraude, segundo a ANS.

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Se a pessoa omitir alguma informação sobre uma doença e/ou uma lesão preexistente que já era de seu conhecimento na Declaração de Saúde, a operadora pode abrir um processo administrativo junto à ANS e rescindir o contrato unilateralmente, encerrando assim a cobertura do plano.

A operadora também pode solicitar uma perícia médica para confirmar se há uma doença ou lesão preexistente. 

O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

A CPT (Cobertura Parcial Temporária) diz respeito essencialmente a doenças ou lesões preexistentes antes de contratar um plano de saúde.

Na prática, isso significa uma restrição da cobertura do plano de saúde relacionada especificamente a essas doenças ou lesões durante um período de até 24 meses.

Funciona assim: ao ser constatada uma doença ou lesão preexistente por meio da perícia ou por autodeclaração da própria pessoa contratante, a operadora poderá ofertar a CPT por até dois anos.

Nesse caso, as doenças ou lesões preexistentes que terão alguma limitação devem constar nominalmente na documentação que acompanha seu contrato de plano de saúde.

Por exemplo: uma pessoa que tem uma doença cardiovascular não terá cobertura para fazer uma operação de ponte de safena no período de dois anos após a assinatura do contrato. 

Se aplicada a CPT, a pessoa terá, por um prazo ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação do plano de saúde, a suspensão da cobertura de:

1. procedimentos de alta complexidade (PAC), conforme definição da ANS; 
2. leitos de alta tecnologia (UTI/CTI); 
3. procedimentos cirúrgicos, desde que todos estejam relacionados às doenças ou lesões preexistentes listadas na documentação contratual.

A CPT só é aplicável para planos individuais e familiares, planos coletivos por adesão e planos empresariais com até 29 vidas (com algumas exceções para planos com mais de 30 vidas).

As restrições existem para que o sistema de saúde privado seja sustentável –assim, os planos de saúde podem garantir, antecipadamente, a estrutura necessária para cuidar de cada pessoa, assim como a prevenção de gastos e um melhor planejamento de seus investimentos.

Como funciona a CPT na Alice?

Caso haja doença ou lesões preexistentes, aplicamos o prazo de 24 meses da CPT. 

A diferença é que, na Alice, nossos membros nunca ficam desamparados, porque continuaremos cuidando deles de perto, por meio do Alice Agora.

Conheça o plano empresarial da Alice

Durante a CPT, a pessoa terá sempre ao seu lado o time de profissionais de saúde da Alice. Por meio do Alice Agora e de outros canais, eles poderão sugerir consultas com especialistas, lembrar de fazer um check-up ou orientar sobre quando e onde marcar os exames periódicos necessários.

Ou seja: não vamos ignorar a condição por dois anos, mas atuar ativamente na prevenção da saúde, que é a melhor forma de evitar complicações e a necessidade de procedimentos mais complexos e delicados. 

10. Rede credenciada

A rede credenciada de um plano de saúde é, basicamente, a lista de prestadores de serviço terceirizados: hospitais, laboratórios e médicos especialistas.

Essa lista varia de operadora para operadora e também conforme o tipo de plano contratado. E ela influencia muito na mensalidade que será paga.

A ANS recomenda uma boa avaliação na hora de contratar o plano de saúde para ver quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano.

“Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.”

Comunidade de Saúde da Alice

Na Alice, a rede credenciada é tão diferente que a gente criou um nome melhor para mostrar como os nossos parceiros se unem em torno do cuidado das pessoas membras: Comunidade de Saúde. É assim que chamamos a nossa rede composta por hospitais e laboratórios de excelência, além de médicos especialistas de altíssima qualidade.

Hoje, a Comunidade de Saúde da Alice é composta por mais de 230 laboratórios e 24 hospitais {sendo 11 especializados}. Além das instituições, fazem parte da Comunidade cerca de 200 profissionais especialistas que em sua maioria {em torno de 80%} atendem apenas a Alice ou consultas particulares.

A qualidade e experiência dos nossos parceiros aliados ao modelo de parceria e à nossa tecnologia {afinal, somos uma healthtech} garante uma Comunidade super qualificada e integrada. Esse formato de trabalho faz com que nossas pessoas membras recebam mais assertividade e agilidade nas conduções de tratamento e cuidado, podendo focar no mais importante: ser {cada vez} mais saudável. 

11. Franquia

Há vários modelos de contrato de plano de saúde: com ou sem coparticipação, e com e sem franquia, para citar alguns exemplos.

A franquia de plano de saúde é similar à franquia do seguro de carro: até um determinado valor (que deve estar descrito em contrato), a operadora não tem responsabilidade de cobertura, seja nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.

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A Alice não tem planos com franquia, ok?

Como deve ser aplicada a franquia?

Veja as regras da ANS:

Franquia dedutível acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia;

Franquia limitada por acesso: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de fora da rede de prestadores da operadora.

12. Saúde suplementar

Segundo o CNS (Conselho Nacional de Saúde), a saúde suplementar abrange os planos, seguros e serviços de saúde privados, sendo regulada pelo poder público por meio da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Ou seja, no sistema de saúde brasileiro há a saúde pública (SUS), que é financiada pelo governo, e a saúde suplementar, que é contratada por pessoas físicas, empresas, sindicatos, associações etc.

De acordo com a Fenasaúde, as operadoras que compõem a estrutura empresarial do setor de saúde suplementar se classificam em diferentes modalidades de atuação no mercado: medicinas de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas, filantropias, autogestões, odontologias de grupo, cooperativas odontológicas e administradoras de benefício.

13. Vigência de plano de saúde

Vigência de plano de saúde é o tempo acordado em contrato para a duração dessa relação entre cliente e operadora. Existem vários modelos: vigência de um ano (com e sem renovação automática), vigência de 2 anos (com e sem renovação automática) etc.

Tudo vai depender do que foi combinado na assinatura do contrato — incluindo a data exata em que o plano de saúde começa a valer.

Nos planos com renovação automática, a vigência vai se prolongando até que seja solicitado o cancelamento.

E fique atento: algumas operadoras de saúde têm multa se a pessoa não fica um período mínimo no plano de saúde.

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